连续血液透析滤过技术在小儿脓毒症合并急性肾损伤中的应用

刘 露， 于 方， 张金霞， 王海玉

(新疆乌鲁木齐市儿童医院重症医学科, 乌鲁木齐 830000)

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是多病因、涉及多学科的一组临床危重综合征，表现为肾功能急剧下降、短时间内血肌酐进行性升高及尿量减少[1]。近年急性肾损伤的概念已逐步代替急性肾功能衰竭，以期达到临床上早期识别、早期干预和早期治疗的目的。儿童脓毒症合并急性肾损伤，如不及时治疗很快会发展到急性肾功能衰竭(acute kidney failure ARF)及多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunctioc Syndrome, MODS)，患者病死率高达50%～70%[2-3]，此时采用单纯的内科保守治疗往往不能有效逆转这一进程，使临床治疗陷入困境。近年来，临床不断深入探索血液净化这一治疗方式在危重症患儿中的应用，给急性肾损伤患者带来了救治希望，为进一步探讨连续血液透析滤过技术在脓毒症急性肾损伤中的应用效果，本研究对乌鲁木齐市儿童医院重症医学科2011年9月-2013年9月收治的15例危重症合并AKI患儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2011年9月-2013年9月乌鲁木齐市儿童医院重症医学科收治的危重症合并AKI患儿共15例，男性9例，女性6例，男女比为1.5∶1，年龄2个月～1岁6例，1～3岁4例，3～7岁3例，>7岁2例，体质量4.0～34.0 kg。临床诊断原发病为重症肺炎8例，急性药物中毒4例，重症颅内感染3例。 全部患儿入科时均处于危重状态，小儿危重症评分为70～85分,均合并有脓毒症以及包括肾脏在内的2个或2个以上脏器功能障碍，白细胞计数不同程度增高，血气分析提示代谢性酸中毒，血小板计数不同程度减低，肝功、肾功、心肌酶均有不同程度损害。

1.2常规治疗方法入院后所有患儿均给予常规心电监护，监测心率、呼吸、血压、脉搏；给予中心供氧、监测每小时尿量及24 h出入量，抽静脉血进行血常规、生化、凝血、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、炎症指标及各项病原学检查。对于有明确感染者给予抗生素治疗，有脏器功能障碍者给予相应的脏器支持。

1.3血液净化治疗

1.3.1 适应证和治疗时机 除外脱水、梗阻等因素后，包括感染所致的脓毒症、严重脓毒症、多器官功能障碍、中毒和先天性代谢异常等所致的AKI均是血液净化的适应证。治疗时机为入院48 h内根据患儿的尿量、肾功回报一旦诊断急性肾损伤成立，则立即与家长沟通，同意后即进行血液净化治疗。

1.3.2 血液净化模式 脓毒症、多器官功能障碍等均采用连续静-静脉血液透析滤过(continous veno-veno hemodiafiltration，CVVHDF)模式，对于药物中毒者加用血液灌流(hemoperfusion，HP)后再序贯给予CVVHDF。

1.3.3 滤器和管路的选择 采用意大利进口的迈迪卡多功能血液净化机进行操作，滤器采用费森尤斯生产的AV-400S或AV-600S，血滤管路采用原机配套管路，体质量≤30 kg者采用儿童管路，体质量>30 kg者用成人管路。

1.3.4 中心静脉置管 采用南海百合生产的6.5～8.5号双腔血滤导管，个别置管不顺利者给予2根单腔中心静脉管置入，中心静脉首选颈内静脉，其次为锁骨下静脉或股静脉。

1.3.5 透析液及置换液的配置 初始采用上海复旦大学儿科医院PICU的标准配制方法，后根据各项检验及监测结果进行加减。

1.3.6 抗凝方案 对于无出血风险、凝血4项正常者采用普通肝素进行抗凝，肝素用量首剂50～100 U/kg静推，追加剂量为5～20 U·kg-1·h-1维持，治疗过程中根据活化凝血时间或部分活化凝血酶原时间(APTT)来调整肝素用量，维持活化凝血时间(ACT)170～200 s，如ACT<170 s，普通肝素以10～15 U·kg-1·h-1维持，如>200 s，则以5 U·kg-1·h-1维持，>300 s则肝素不再维持。对于凝血四项异常、血小板<60×109/L、出血风险高者采用无肝素抗凝，待凝血功能好转后再改为普通肝素治疗。

1.3.7 血滤参数设置 进行CVVHDF治疗时，血流速度3～5 mL·kg-1·min-1，置换液和透析液速率按血流速率的1/5～1/10计算，超滤率为20～35 mL·kg-1·h-1，每日滤过量根据患儿尿量及液体潴留情况而定：(1)若患儿尿量正常，则采用零液体清除；(2)若患儿无尿或少尿，也无液体潴留，则按每日尿量1～2 mL·kg-1·h-1；(3)若患儿无尿或少尿，液体潴留又明显者，滤出液量增加至2～5 mL·kg-1·h-1，但以不影响血流动力学为前提。治疗模式选择连续血液透析加滤过，治疗时间每日2～12 h，连续治疗3～5 d。

1.4观察指标观察治疗前及治疗48 h后患儿白细胞计数、血气分析、CRP、PCT、肝功、肾功、心肌酶等指标的变化以及临床症状、体征的改变。

2 结果

2.1治疗前后患者白细胞计数、血气、CRP及PCT变化情况治疗48 h后患儿白细胞计数、pH值、碱剩余值、CRP、PCT等指标较治疗前明显好转，差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2治疗前后患儿肝功、肾功及心肌酶变化治疗48 h后患儿尿素氮、肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、心肌酶同工酶较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 治疗前后患者白细胞计数、血气、CRP及PCT变化

表2 治疗前后患儿肝功、肾功及心肌酶变化

2.3治疗后患儿临床症状、体征的改变经治疗24 h后，15例患儿中1例死亡，年龄为2个月，原发病为重症肺炎合并多脏器功能衰竭，治疗时间仅有2 h，患儿即出现血压下降，口鼻腔出血、肺水肿死亡；其余患儿治疗顺利，尿量较前增加，水肿有所减轻；治疗48 h后，14例患儿尿量继续较前1天增加，水肿减轻，脏器功能有不同程度恢复。

2.4并发症、转归及预后15例患儿在治疗过程中发生并发症者9例，其中出血3例，血小板下降3例，血糖升高2例，血压下降1例。临床治愈8例，好转4例，死亡3例。

3 讨论

急性肾损伤(AKI)是一组临床常见的原发或继发性肾功能损伤，概括了肾功能改变到最终肾功能衰竭的整个过程，替代了以往急性肾功能不全或急性肾功能衰竭的概念。2012年全球改善肾脏病预后组织公布AKI临床实践指南[4]，明确AKI诊断标准为满足以下任一条件：血清肌酐48 h内升高26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)，或在7 d内较原先水平增高50%和/或伴有尿量持续6 h<0.5 mL·kg-1·h-1,并能排除梗阻性肾病或脱水状态。

近年来的研究显示，AKI的原发病发生了较大的变化，由肾脏本身病变造成的肾损伤越来越少，而由肾外因素造成的肾损伤比例逐年增加，尤其在重症患者中，脓毒症、先天性心脏病、缺血损伤等所占比例越来越大[5-6]。急性肾损伤已成为小儿脓毒症最常见的严重并发症之一，也是脓毒症死亡增加的独立危险因素之一。Schneider等[7]曾对3 396例PICU患儿的临床资料进行研究发现，其中5.7%的患儿入院时即存在不同程度的AKI，10%的患者在PICU住院期间曾经出现过AKI。前者的住院时间是无损伤患者的2倍，而后者的住院时间是无肾损伤患者的4倍。

脓毒症患儿发生急性肾损伤的机制目前尚未完全阐明[8]，但可能的参与机制已被认为包括缺血、缺氧、再灌注损伤、药物、毒素作用以及炎性反应、免疫损伤、细胞凋亡等。因此尽早去除内源性和外源性毒素、清除炎症介质和致病因子、维持水电解质和酸碱平衡及等待肾功能的恢复对脓毒症合并AKI患者尤为重要，而达到这一治疗目标最好的方法就是在合适的时候开始持续血液净化(continuous blood purification,CBP)治疗。目前CBP中应用最多的是连续性静脉-静脉血液滤过透析(continous veno-veno hemodiafiltration,CVVHDF)，该模式是将血液透析和血液滤过2种模式有机组合，通过透析的弥散原理清除血液中的小分子水溶性毒素，通过对流原理清除血液中的中分子毒素，故能最大限度地清除体内各种致病因子、炎症介质、毒素等，防治和改善全身炎症反应综合征及多脏器功能障碍综合征[9]。

关于CBP的最佳治疗时机，尚无统一标准。周涛等[10]和Goldstein等[11]在一系列关于重症患儿CBP治疗与预后的研究中发现：患儿在开始进行CBP时体内液体潴留(fluid overload,FO)的程度是影响预后的独立危险因素。当患儿体内FO超过20%时，病死率就会增高到40%或60%，因此这些研究把FO增加超过20%作为与病死率相关危险的阈值，但是否把FO增加20%就作为CBP开始治疗的标准，目前尚缺乏进一步的研究，尤其是多中心对照研究。但大量临床研究已证实，早期和预防性使用血液净化技术可为原发病的治疗创造条件，促进肾功能恢复，改善预后。本组AKI患儿中只要经济条件允许、家长积极配合及早开始CBP治疗者成功率就较高，预后好，而由于各种原因较晚开始CBP治疗者预后差，病死率较高。

CBP治疗对于小年龄组婴幼儿风险较大，由于体质量小，血液总量少，进入体外管路的血液量占总血液量的比例较成人明显增高，故容易导致体内有效循环血量减少甚至影响生命体征。Bagshaw等[12]研究认为，当体外血液超过总血量的10%～15%,进行CBP治疗就应进行全血或白蛋白预冲，以避免低血压和贫血的发生。本组资料中年龄<1岁婴幼儿6例，占40%,其中2例血压不稳定患儿给予白蛋白预充，其余4例均给予血浆预充，有1例在操作过程中出现了低血压，给予补液及使用去甲肾上腺素后缓解。

本组资料中4例药物中毒患儿，其中联用了血液灌流(HP)技术，因为HP对于大多数毒物和药物的清除效果较透析和滤过都好，尤其以镇静、催眠类药物的清除效果最好[13]。使用的深圳健帆生产的HA230灌流器，内置树脂吸附剂，可快速吸附进入血液中的毒物或药物，同时再联合CVVHDF后，能进一步清除细胞因子和各种炎症介质，明显改善药物中毒患儿的循环、呼吸功能，维持重要脏器功能的作用，延缓病情发展。

综上所述，连续血液净化技术对脓毒症合并急性肾损伤患儿是一项值得推广应用的新技术，但还需在实践中不断总结临床经验，以期达到更完善的治疗效果和预后。

参考文献：

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