以居民需求为导向 努力提升社区卫生服务水平——基于广州市L街为例的居民卫生服务需求调查与分析

万 玲

(中共广州市委党校 广东 广州 510070)

社区卫生服务是城市卫生工作的重点，是社区建设重要组成部分，是实现人人享有卫生保健的基本途径。近几年广州市积极发展社区卫生服务，取得了显著成绩。截至2012年底，广州市共有社区卫生服务中心150所，社区卫生服务站163个，社区卫生服务机构覆盖了全市所有街道，83．71%的社区卫生服务机构纳入了医保范围，为方便居民群众就医提供了基础条件。然而，随着社区卫生事业的不断发展，居民对社区卫生服务的认识不断提高，对社区卫生服务的需求也不断增长，要进一步加强和改进社区卫生服务工作，就必须对社区居民多样化、个性化的卫生服务需求有充分的了解和认识。为此，我们在问卷调查和深度访谈的基础上，选取了L街社区卫生服务中心为个案，对广州市社区居民的卫生服务需求进行了深入的研究，以期能对广州市社区卫生服务的可持续发展有所借鉴，并为政府部门合理有效地分配卫生资源，更好地满足社区居民的卫生需求提供客观的依据和政策建议。

一、研究思路与方法

(一)研究思路

1．通过对社区居民的调查，了解社区居民对社区卫生的看法以及对现有社区卫生服务中心的意见和建议，并了解现有社区卫生服务中心存在的问题。

2．通过与社区医疗人员访谈，了解相关工作人员对医疗改革政策的看法以及社区卫生服务项目的实际运行情况和政策要求达到效果之间的差距。

3．通过对调查结果的分析，了解社区卫生服务中心在人员、医疗设备、服务质量、医疗效果等方面存在的问题，同时提出建设性意见，从而使社区卫生服务机构能真正做到为居民服务，并使社区卫生服务真正深入人心。

(二)研究方法

本文采用问卷法和结构式访谈相结合的方法收集相关资料和信息。对社区居民我们主要采用问卷调查，对社区卫生服务中心的工作人员我们主要以访谈为主。本次调查对象以L街X社区为主，问卷由9个问题构成 (包括基本信息)，其中有关联选择题和多项任选题等共8个，主观题1个。在整个调研过程中，实际发放问卷共55份，回收问卷55份，有效问卷55份，回收率和有效率均为100%。问卷收回后，首先我们对收集到的调查问卷进行了质量评价，包括可靠性、完整性和准确性评价等。然后再由两组数据录入人员分别按调查表顺序进行信息录入，录入完成后再进行两组录入数据的比较，以确保数据无误。接下来，再根据资料的性质选择适合的统计指标对所获数据进行统计分析。因本次社区调查为较小规模社区卫生需求的调查，故分析重点主要是对数据资料进行统计描述。

二、个案观察与阐释

(一)L街及其社区卫生服务中心基本情况

L街位于广州市越秀区西北部，总面积0．87平方公里，内设居委会10个，地处广州市旧城中轴线上，交通四通八达，属于典型的中心老城区。户籍人口48690人，65岁及以上老年人人数7365人，占总人数比例为21．62%。社区内共有医疗卫生机构5家，其中L街社区卫生服务中心是一所由二级甲等医院转型的社区卫生服务中心，拥有120张病床和150名卫生技术人员，是本社区主要的医疗机构，此外的4家均为小型医疗机构或个体诊所。L街社区卫生服务中心的基本情况如下:

1．社区卫生服务中心基本资源状况。

(1)设施状况。L街社区卫生服务中心建筑面积3861．69平方米，固定资产总值1082余万元，无下设卫生服务站，建筑布局未达到广州市《关于进一步落实社区卫生服务机构业务用房的实施意见》的要求。

(2)人员状况。中心职工总数为178人，卫生技术人员150人，包括医生69人 (执业医师59人)，护士56人 (注册护士56人)，其他卫生技术人员25人，其他非卫生技术人员28人。基本上能够满足居民经济、方便、及时就医的需要。机构人力资源基本特征为医生的职称结构不合理，初、高级职称人员数量过少而中级职称人员过多;虽然全科医生、社区护士岗位培训覆盖率达74%，但中心尚无具备全科医学和社区护理专业技术资格的人员;同时护士极度缺乏，医护比为1．22:1。

(3)科室设置状况。社区卫生服务中心内设18个业务科室，其中10个门诊科室，包括全科、中医科、妇科、康复科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉科、急诊、口腔科和治疗室，2个综合病房、1个预防保健科、1个社区服务部、3个辅助科室。以上科室分别承担门诊、住院医疗、计划生育技术指导、孕妇和儿童保健、社区慢性病管理、社区精神病人管理等服务功能，家庭病床服务由家庭病床部承担。

(4)公共卫生和基本医疗工作开展状况。社区卫生服务中心通过健康教育专栏、健康教育处方与材料、健康教育讲座、重点场所健康教育指导、各种卫生宣传日社会宣传以及健康教育咨询等方式开展的健康教育计150个项次。健康教育主题内容涉及不同人群保健、传染病防治、慢性病控制、健康行为指导、婚前和计划生育指导、残疾人康复、卫生法律法规等，共计60多个方面。社区卫生服务中心利用情况如图1所示，以看病居多，占48%;开药占26%;其它依次为预防接种、儿童检查、咨询，孕妇检查、慢性病随访、理疗、其它各占1%。

图1 L街社区卫生服务中心利用情况

(二)调查对象基本情况

本次调查对象共55人，其中男性27人 (占49．1%)，女性28人 (占50．9%)，性别比例为0．9，与全国人口普查性别比例较接近，女性略多于男性。人口年龄分布0—12岁组0人、13—18岁组2人、19—54岁组19人，55—59岁组7人、60—64岁组11人、65岁及以上16人，55岁以上人群占调查对象的比重偏高，达到58%。其原因之一可能是与该区人口状况有关，该区地处老城区，社区老年人相对较多;原因之二可能是因为我们调查组是在白天进行调查，年轻人忙于工作，在社区活动的人群以老人居多。

(三)调查结果分析

1．医疗费用支付方式。调查对象中使用城镇居民基本医疗保险的有14人，使用城镇职工基本医疗保险的有32人，新农村合作医疗有2人，公费医疗有6人，自费医疗有8人，其他1人。其中，最多的是使用城镇职工基本医疗保险的，占58%，充分体现了老城区的特点。

2．最常去的医疗机构及其理由。调查结果显示，选择去综合医院作为“平时就诊最常去的医疗机构”的居民占69%，而去社区卫生服务机构的居民仅占25%，这25%里面还包括有8%的居民将综合医院和社区卫生服务机构并列作为最常去的医疗机构，实际将社区卫生服务机构列为最常去的医疗机构的居民仅占17%;在不去或少去社区卫生服务机构就诊的居民中，认为综合医院医疗设备完善的占56%，认为医疗技术好的占57%，认为方便到达的占47%。从访谈中得知，该社区居民步行到卫生服务中心或综合医疗的距离是相等的，路上平均需要花的时间为11．94分钟。

3．对社区卫生服务的满意程度。从居民对目前社区卫生服务满意程度调查显示，满意度最高的依次为就诊路程、候诊时间、耐心程度、服务态度、就诊环境，不满意的依次为药品价格、技术水平、设备条件、健康指导、服务价格。居民的满意程度见表1。

表1 居民对社区卫生服务中心的满意度 单位:%

调查结果体现出居民对目前社区卫生服务满意程度总体较高，但同时也可以看出，居民对公立医院、医疗中心药品价格较高的问题普遍存在不满，对社区中心的技术水平、设备条件还不怎么信任，社区医疗中心技术力量薄弱的缺点明显;同时，针对开展多年的健康指导不满意度排在第四位的问题，调查组在问卷调查中也进行了一定程度的深度访谈，多数居民认为是个性化指导不到位所致。因为该区居民素质较高，有丰富的生活经验，有自己的健康观念、健康知识，对普通的健康指导不以为然，因此，会认为服务不到位，渴望指导水平有进一步的提升。

4．居民对社区卫生服务的需求情况。调查结果显示，社区居民是需要社区卫生服务的，而且有些服务项目还非常需要。居民对调查表中所列的22项基本卫生服务都给予了极大的关注，对第23项也有55%的居民做出了相应的回答。其中“很需要”、“需要”的依次为:健康教育、老年病的康复指导 (满票100%);第二类是改善环境卫生及安全设施、定期健康检查、老年保健和个人与家庭保健 (都达到94．55%);第三类是食品安全信息传播和急症的及时诊治 (都在90%以上);“不太需要”、“不需要”、“不清楚”的依次为:流行病地方病职业病的监测与处理 (36．36%)、建立居民健康档案 (36．36%)、心理咨询与心理治疗(32．73%)、传染病的防治 (32．73%)、预防接种 (29．09%)、重性精神病的健康检查(27．27%)、残疾人的全面康复服务(23．64%)。具体情况见表2。

5．居民对完善和提高社区卫生服务的意见和建议。受访者在主观题中提的意见不多，仅60%填写了内容，其中大部分表示没有意见或对目前社区卫生服务中心工作很满意，仅有的20%有效建议分别是实现全国医保一卡通、提高基本医疗资金投入、加强老人服务和多些高学历进入社区医院服务。这应与目前社区医疗工作落实不到位有关，也与该区的人口特点有关，值得关注和重视。

三、问题讨论与对策

(一)以居民需求为导向，提供多样化、多层次的基本卫生服务

通过调查，首先可见的是居民的社区卫生服务需求是明确的。在调查中，没有居民认为不需要社区卫生服务。其中，健康教育位列第一，没有任何居民选择不需要或不清楚，紧跟其后的需求则分别为改善环境卫生及安全设施、定期健康检查;不需要的首先是重性精神病的健康检查，其次是传染病的防治、建立居民健康档案、预防接种和流行病地方病职业病的监测与处理。由此可见居民对健康服务的要求是理智的，而当前的社区卫生服务项目则尚未能很好地迎合并满足他们的需求。同时，调查也显示，居民对社区卫生服务中心的满意率最高的为就诊环境、候诊时间、耐心程度。很显然，这些都符合了社区医疗机构的基本特点和优势，而且也反映出居民对社区卫生服务工作的关注和了解，说明了社区卫生服务工作已深入人心、深得人心。同时，调查也反映出居民对服务内容有多样化的要求，必须加快普及和完善社区卫生服务。在本次调研中，我们在现已执行的九个服务内容之外，还设置了心理咨询与心理治疗、亚健康的防治、食品安全信息传播和教育等三个其他类服务选项，居民反映的总体需求度为80%，其中食品安全信息传播和教育需求率为90%，列全部需求23项调查项目的第六位。这一方面反映出居民对目前食品安全、心理问题、亚健康问题的关注程度，另一方面也显示居民在卫生方面的需求正呈多样化发展的趋势，对我们的工作提出了更高的要求。因此，我们的社区卫生服务尤其是基本卫生服务项目应因地制宜地进行科学合理的调整。

表2 居民对社区卫生服务的需求情况 单位:%

(二)以老年人需求为重点，提供有效、便捷、低廉的卫生服务

老年人与婴幼儿是医疗卫生服务的高需求人群，本次调查对象中，55岁以上人群占58%，这绝不是偶然，而是老城区人口结构的一个具体体现。根据我国城市老年人医疗服务调查，我国只有20%的老年人没有器质性疾病，在老龄人口中约占半数的老人患有一种或多种慢性疾病，慢性病发病率高达74．5%，比一般人群要高出几倍，住院率为7．62%，远高于其它群体。80岁以上的老人能够完全自理的不到2/3，而完全依赖、相对依赖的则占1/3以上，高龄老年人的长期护理问题将给家庭和社会带来不可忽视的沉重负担，因此老年人的社区卫生服务需求尤为迫切。在本次调查中，也有很多项目尤其是老年保健、家庭病床等都在一定程度上引起了老年居民的关注。因此，在今后很长一段时间内，及时掌握老年人的动态需求并根据老年人的年龄、健康状态及生活自理能力为老年人提供有效、便捷、低廉的卫生服务，满足老年人的需求，应成为社区卫生服务建设的宗旨。与大医院相比，社区卫生服务机构在老年医疗、保健特别是护理、康复、生活照顾等领域有着无可比拟的绝对优势、较好的运作基础以及市场发展前景。因此，政府应以需求为导向有针对性地做好相关服务的规划和前景预测，通过项目带动的形式，充分发挥社区卫生服务中心在老年人服务方面的作用。同时，通过广泛地吸纳社会资金，更大程度地挖掘并利用各种卫生资源，为提升老年人社区卫生服务水平创造条件。

(三)以信息共享为核心，提升社区卫生服务中心的服务水平

随着基本医疗制度的推广，广大社区已基本建立社区卫生服务中心，加上集中在城市的二级、三级重点卫生服务机构，面向全社会的多层次、多功能卫生服务网络已基本建成。但在实际操作中，不同医疗机构之间由于没有实现信息共享，造成居民就医不便，与现有的推广形势不相适宜，也与建立完整有效的健康档案要求不相符合。在本次调查中，我们没有设置网络共享的选择项，但居民在主观题中却对此给予了不同程度的反映，占到为数不多的客观反映的30%。除此之外，不少居民还提出要加强基层医疗机构的技术支持和人才培养，通过对各类社区卫生服务人员进行在职岗位培训，提高社区卫生服务人员的医疗水平。建议制定相应的优惠政策，鼓励医学院校的优秀大学毕业生到社区卫生服务机构工作，吸引大中型医疗机构在职卫生技术人员向社区卫生服务机构流动，引导大中型医疗机构退休的中高级医务人员到社区卫生服务机构服务，为社区卫生提供一支相对稳定的高素质人才队伍。同时建立大中型医疗机构和社区卫生服务中心之间业务协作、人员交流与培训的长效互动机制与沟通网络。

(四)以政策宣传为抓手，完善基本卫生医疗政策和制度

尽管近几年来，广州市的社区医疗卫生服务取得了长足的进展，但在调研中却发现，社区医院仍然没有体现出任何优势，在竞争中往往处于弱势地位。本次调研中，只有14名被访者把社区卫生中心列为常去的医疗机构，仅占全部被访者的25%。这说明，居民所处社区的社区卫生服务工作还很薄弱，吸引力不高。特别是在城市中心地带，由于靠近综合医院，在政策相同、服务价格相同、距离一样的条件下，选择技术条件好的综合医院很容易成为居民的首选。当然，除此之外，还有其他原因，如没有明确的首诊制度和社区医院注册制度，使居民仍按生活习惯集中到大医院就医;双向转诊工作不明确，各级医疗机构对“双向转诊”的真正意义认识不够等。为此，一方面，应着力引导居民树立正确的疾病观，建全正确的就医观念，加大对社区医疗机构和公共卫生政策的宣传。卫生行政管理部门可以把卫生服务的相关政策等印制成宣传品，让社区居民群众了解政策，提高认识，配合社区卫生服务工作的开展。与此同时，社区卫生服务中心应通过提供高质量的服务提高社区卫生服务的信誉，赢得广大居民的信任，使社区医疗真正深入人心，进而扩大居民对社区卫生服务的需求，进一步提高社区卫生服务的综合利用率，从根本上解决医疗制度的相对短缺和相对不足的问题。另一方面，在提高认知的基础上，进一步加强对基层医疗机构的扶持力度，调整医疗政策、制定首诊制度，从政策上给予倾斜。可以适当扩大医疗保险的报销范围和比例，逐步引导居民在社区就诊与保健。同时，积极探索“医药分开”，取消社区卫生服务中心药房，将用于医疗服务的药品、医用器械、耗材的经营权、药房管理权交给医药公司。通过“收支两条线”的医疗改革，切断医务人员分配和服务收入的直接联系，降低趋利动力，从财政上给予相应补助。总之，就是要通过对社区卫生服务中心的合理定位，充分发挥其服务于民的优势和功能，逐渐完善社区医疗卫生服务体系。

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