微创松解及前置术治疗肘管综合征临床分析

余英剑 李全 曾春香

微创松解及前置术治疗肘管综合征临床分析

余英剑 李全 曾春香

目的探讨肘管综合征两种手术治疗方法的疗效及适应证。方法50例诊断为肘管综合征的患者, 按dellion分级标准：轻度20例, 中重度30例。随机将轻度(A组)平均分为A1、A2两组,各10例。中重度(B组)分为B1、B2两组, 各15例。A1、B1组患者采用单纯肘管松解术。A2B2组患者采用神经松解加肌内前置术。结果A组中A1A2组神经恢复良好率分别为100%、90%, 差异无统计学意义(P＞0.05), B组中B1的神经恢复率为53.3%。B2为80%。差异有统计学意义(P＜0.01)。结论对轻度肘管综合征采用单纯松解术与松解加肌内前置术效果相当, 但对于中重度患者, 采用肌内前置术效果优于单纯松解术。

肘管综合征；手术；治疗方法

周围神经卡压症在临床上并不少见, 其中肘管综合征发生率占周围神经卡压的第2位, 表现为手的尺侧感觉异常,小鱼际肌、骨间肌萎缩, 严重者呈“爪形手”。可有Tinel征阳性。肌电图检查可以帮助诊断。一旦确诊, 应尽量早期手术探查, 但手术治疗方法亦有多种, 效果也各异, 目前尚无达成统一意见［1,2］, 目 前 常 用 的 方 法 有单 纯 减 压术和尺神经前置术(包括皮下前置、筋膜下前置及肌内前置)等。作者自2009年9月~2013年12月, 对确诊为肘管综合征的患者, 对轻度, 中重度患者分别采取单纯神经松解术和神经松解+肌内前置术两种手术方法进行比较, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共50例确诊为肘管综合征的患者, 其中男32例, 女18例, 年龄10~65岁。按dellon分级标准, 轻度20例, 中重度30例, 其中28例曾行肱骨髁上骨折手术, 2例无明显外伤史, 将轻度20例随机分为A1、A2组, 各10例。中重度随机分为B1、B2组, 各15例。A1和B1组患者采用原位单纯松解术, A2和B2组采用神经松解术+肌内前置术。

1.2治疗方法

1.2.1原位尺神经松解术［3］臂丛麻醉后, 上气囊止血带,患者仰卧, 患肢外展、外旋, 肘关节屈曲90°, 置于侧台上,以肱骨内上髁后缘为中心行约15 cm纵行切口。切开皮肤、皮下组织和肱骨内上髁在尺骨鹰嘴的深筋膜, 显露尺神经沟内尺神经, 探查内上髁有无髁上肘后肌及内上髁近端5~7 mm的struthers弓形组织, 有则将其切除。切开尺侧屈腕肌两头之间的腱膜, 解除狭窄组织引起压迫, 探查神经。有周围压迫可在显微镜或目镜下行松解, 必要时切开神经外膜或行束间松解。术中做肘关节屈伸活动, 无尺神经半脱位或脱位者,松止血带。严密止血后, 使用透明酸钠后缝合皮肤, 留置皮片引流, 术后三角巾悬吊2周, 行康复训练治疗。

1.2.2神经松解术+肌内前置术 显露尺神经及松解神经同前。神经松解满意后(如果神经损伤严重则行神经移植),“Z”形切断旋前肌、屈肌腱膜。使之成两直角互联的腱膜瓣,在旋前肌、屈肌前方部分形成一沟槽, 将松解后尺神经置于沟槽内, 腱膜延长位缝合, 使尺神经免受可能牵拉。止血后,置入少量透明质酸钠保护尺神经, 以减少神经粘连。缝合切口, 留置引流。术后伸肘120°, 前臂旋前中立位石膏外固定2周后行康复治疗。

1.3统计学方法 用SPSS10.0软件包进行统计学分析。组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例全部得到随诊, 时间为6个月~4年, 平均26个月。根据中华医学会手外科分会运动感觉评定标准［4］, 运动分M0~M4级, 感觉S0~S4级。并结合治疗前后肌电图变化综合评定疗效, 结果见表1。

表1 肘管综合征手术治疗后疗效比较(n, %)

3 讨论

3.1肘管由内外前后4个壁构成, 位于肘关节尺侧后方肘管的前后和外侧壁, 由尺神经沟构成尺神经及其分支尺侧上副动静脉, 通过肘管到前臂, 肘管内侧壁由位于尺侧腕屈肌深面的弓状韧带组成, 深面有肘关节囊和尺侧副韧带弓状韧带至尺神经沟底的平均距离肘管深度为0.5 cm。肘管综合征产生的原因可能有：尺侧腕屈肌两头之间腱膜压迫、滑车上肘后肌压迫、Struthers弓形组织压迫, 尺神经反复脱位或半脱位, 滑膜炎, 内上髁骨折术后、肘外翻等原因造成。肘管内容积的减小和尺神经自身长度的增加, 导致了尺神经内压增高程度远高于肘管内压力。而肘管内压力增高以及继发的尺神经内压增高, 最终影响了尺神经正常功能, 即阻断尺神经的血供和影响神经的轴浆运输, 继而诱发肘管综合征［5］。

3.2根据经验, 使用手术治疗解除神经压迫是治疗肘管综合征的有效方法。Hoffmann等强调术中彻底松解 5 个潜在卡压点 , 即Struthers腱弓、内侧肌间隔、Osborne韧带、 尺屈腕肌腱膜和屈肌总腱 。对症状比较轻、使用单纯原位松解及肌内前置术效果无明显差别, 原位松解是一种有效而损伤最小的方法。它未改变尺神经解剖位置, 未造成神经移位后再次引起卡压等情况。但对于肘关节创伤后周围有瘢痕, 神经沟内占位性病变、尺神经半脱位、肘关节畸形、症状较重已发生肌萎缩爪形手患者采用神经松解术+肌内前移术效果较好, 对那些出现小鱼际和虎口区肌肉松弛或者明显萎缩的病例或者没有明显的肌肉萎缩但是在术中通过对受卡压尺神经段进行触摸有硬韧等异感或者有明显的结节状等外形改变的患者, 均进行了尺神经束间松解, 用显微锐器修剪多余的瘢痕组织达到束间完全松解, 无受压鞘膜缝合或者不缝前移置于肌下后神经周围以肌间脂肪覆盖以减少尺神经粘连［6］。对病程长尺神经变粗变硬范围大, 神经束膜纤维化明显, 神经微循环障碍严重, 传导速度减慢明显的中重度损伤患者, 要松解神经外膜与束膜充分减压, 并分别行尺神经肌下前置术和尺神经筋膜下前置术［7］。Glowacki等［8］认为肌内前置术手术操作简单、疗效可靠、并发症少。此法松解彻底新建的神经床较宽松, 能为神经提供较宽的基底和良好的血运, 尺神经稳定不易形成瘢痕卡压等优点。适宜于对中重度及术后复发病例治疗。

3.3手术应注意事项 ①神经卡压诊断一旦确定, 应及早手术治疗, 要求无创操作、松解神经时应在显微镜下或目镜下进行, 显微外科技术可显著提高疗效, 对神经欠柔软可行神经外膜或加束间松解, 以后可行神经移植。②手术中应探查松解或移植后神经的活动度, 做到充分松解。肌内前置勿使前缘有锐角, 以免发生再次卡压。③手术中应尽量保护尺神经的营养血管, 从肘管解剖可知若使尺神经达到充分的前置尺神经游离范围不应<10 cm, 因此在解除尺神经受压的同时保护其血供是治疗肘管综合征的关键, 具有重要临床意义［9］。切开肘管后壁时, 可切开长度在15.7~21.8 mm, 肘管内尺神经前移距离在14.2~15.5 mm之间, 此解剖范围相对安全, 既可保证尺神经前移术时不过多损伤周围组织, 又可确保尺神经前移所需的长度以及尺神经的血液供应［10］。根据测量结果分析, 临床手术治疗肘管综合征时, 可切开肘管后壁将尺神经前移至肱骨内上髁前方皮下组织内, 最大前移的距离: 男性为(15.50±3.00)mm, 女性为(14.20±3.90)mm 在此范围内产生神经张力增加的可能性不大, 手术中修复内侧副韧带有利于肘关节外旋及后旋的稳定［11］。④术后尽可能进行康复训练、理疗及适当使用营养神经药物如维生素B1, 维生素B12、神经生长因子等。对肘管综合征患者的功能恢复也能起到较好的作用。

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Analysis of minimally invasive neurolysis and anterior transposition for treatment of cubital tunnel

syndrome

YU Ying-jian, LI Quan, ZENG Chun-xiang.Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116, China

Objective To study the effect and indications of two operation ways in treating cubital tunnel syndrome.Methods50 patients of cubital tunnel syndrome were divided into two groups according to the dellion standard, mild (20 cases), moderate and severe (30 cases).The mild were randomly separated into two groups , A1 and A2, with 10 cases in each group.While the moderate and severe were separated into Group B1 and B2, with 15 cases in each group.Group A1 and B1

pure cubital tunnel release surgery, Group A2 and B2 received neurolysis plus intramuscular anterior transposition.ResultsThe excellent or good rate of nerve recovery in Group A1 and B1 were 100% and 90% respectively, which showed no significant difference between these two groups(P＞0.05).The nerve recovery rate was 53.3% in Group B1 compared to 80% in Group B2 , which stated a significance difference(P＜0.01).ConclusionFor the mild cases of cubital tunnel syndrome, there is no difference betwene pure cubital tunnel release surgery and neurolysis plus intramuscular anterior transposition, but for the moderate and severe cases, the latter is better than the former.

Cubital tunnel syndrome; Operation; Treatment

518116 深圳市龙岗中心医院(余英剑)；山东省立医院(李全)；深圳市龙岗区人民医院(曾春香)