多向分体式与传统三爪持骨器的临床疗效比较

张明友 陈德元

[摘要] 目的 比较多向分体式持骨器与传统三爪持骨器用于手术治疗股骨干骨折的疗效。方法 将收治的135例股骨干骨折患者，按入院次序，分为A、B两组：A组（奇数者）用多向分体式持骨器维持复位后位置，B组（偶数者）用传统三爪持骨器维持复位后位置。比较两组在切口长度、手术时间、失血量、骨折愈合时间、并发症等方面的情况。 结果 A组与B组在切口长度、并发症比较差异无统计学意义（P>0.05），在手术时间、失血量、骨折愈合时间等方面比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论 与使用传统三爪持骨器相比，使用多向分体式持骨器治疗四肢长骨干骨折能缩短手术时间，减少术中失血，缩短骨折愈合时间。

[关键词] 股骨干骨折；持骨器；手术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）13-0086-04

三爪持骨器是骨科切开复位内固定时骨折端整复以后临时把持和固定的器械，常多用于四肢长骨干骨折。三爪持骨器为骨折复位及临时把持固定提供了很大帮助，是四肢创伤骨折手术必备器械之一；但由于传统三爪持骨器自身的结构特点，其存在很多不足之处，给手术操作带来诸多不便，如因为三爪在拧紧固定骨折端时只有三个着力点，在本来就不规则的骨骼、不平整的骨面、粉碎性的不稳定的骨折端上，要同时维持骨折的良好对位、钢板准确置放、钢板自始至终不移位和不旋转很容易顾此失彼[1]；传统三爪持骨器的加压杆长而且不可拆分，夹持固定时占位在术野中央，阻碍手术操作[2]；传统三爪持骨器需与骨质、钢板三者形成一个整体才能完成把持固定，每次调整钢板位置皆需松动持骨器需重新整复固定等。股骨干骨折是骨科临床上常见的骨折之一，占全身骨折的6%，股骨骨折切开复位钢板螺钉内固定手术因为术中无法使用止血带，术中常需切开股外侧肌，无法避免术中出血，故快速地骨折复位固定、准确地钻孔上钉是减少出血的重要途径，合适的持骨器是完成这一步骤不可缺失的工具之一。本人致力于对传统的三爪持骨器进行改良，称之为多向分体式持骨器，于2008年03月06日获取国家专利（专利号：ZL200820005579.0），并应用于临床。与传统三爪持骨器相比，多向分体式持骨器取得了更好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2013年12月，选取符合纳入标准的135例股骨干骨折患者，分为A、B两组（其中3例患者因术后1个月内早期下地过分负重致钢板断裂予剔除在“骨折愈合时间”数据的统计范畴，但纳入其余观察项目的统计范畴，3例中1例属于A组，2例属于B组）。A组68例，其中男43例，女25例，年龄8～76岁，平均（35.35±13.10）岁，横断、短斜形骨折15例，长斜形、螺旋形骨折28例，粉碎性骨折25例，其中开放性骨折16例（皆行急诊手术治疗）。B组67例，其中男41例，女26例，年龄8～76岁，平均（35.32±13.51）岁，横断、短斜形骨折18例，长斜形、螺旋形骨折29例，粉碎性骨折20例，其中开放性骨折14例（皆行急诊手术治疗）。A、B两组在性别、年龄、骨折类型方面比较无显著差异（P>0.05）。

纳入标准：①股骨干骨折，骨折不波及关节，骨折类型需手术治疗并能使用加压钢板螺钉内固定治疗；②患者同意行加压钢板螺钉内固定；③患者承诺愿意跟踪随访。排除标准：①股骨干骨折，骨折波及关节，骨折类型不适合手术或使用加压钢板螺钉内固定不能达满意效果者；②患者不同意行加压钢板螺钉内固定；③患者不愿意配合跟踪随访。

1.2 研究方法

将纳入病例按入院先后次序，A组（奇数者）术中使用多向分体式持骨器治疗，B组（偶数者）术中采用传统三爪持骨器治疗，均在腰硬联合麻醉或全麻下行切开复位加压钢板螺钉内固定术，手术时间为从切皮至缝合完毕的时间。比较二者在切口长度、手术时间、失血量、骨折愈合时间、并发症等方面的情况。

1.3 多向分体式持骨器特点

1.3.1材料 持骨器的材料以GB1220中规定的2Cr13不锈钢材料为主体制造，配合弹性合金钢及其他合金制作其余精细部件。单纯材料成本约65元/件。临床使用中约每25～30台手术需消耗持骨器1件，消耗原因以精细部件（A-A、B-B）活动不流畅为主，该精细部件（A-A、B-B）可行局部配件更换，以减少耗材。

1.3.2器械构件 1.双爪体；2.单爪体；3.加压螺旋杆；4.滑槽；5.滑槽固定螺栓；6.横向连接轴；7.卡槽；8.夹持器；9.球臼万向关节；10.夹持板；11.锁定器；12.锁定器限制卡；13.锁定器弹簧；14.夹持器限制卡；15.锁定器限制卡；16.横向连接轴；17.卡齿轮；18.卡头；19锁定器转轴。具体见图1～4。

1.3.3手柄部分 将传统的三爪持骨器的持骨部分与手柄部分变成“分体式”，使用时可在连接处上卡连接，当将骨质与钢板夹持稳固后可拆除手柄及加压螺旋杆，达到缩短手柄之目的，为手术操作提供非常方便的手术视野的操作空间。

1.3.4持骨部分 在双爪的末端增加改变夹持方向的夹持器，通过夹持器的变向夹持达到与传统三爪持骨器不同方向的夹持作用；在变向夹持器的远端有一个球臼万向关节，万向关节连接夹持板，可以发生万向角度的旋转，使夹持板更能适应骨质的形状，增大夹持的接触面，使得夹持更加稳固；双爪的一侧有一个锁定器，当变向夹持器夹持板与双爪臂形成夹持后，拧紧锁定器起到锁定作用；当变向持骨器与双爪臂夹持骨质稳固后，拧紧滑槽固定螺栓，这样就形成与传统持骨器不同方向的夹持固定，此时传统持骨器的加压螺旋杆可以自由拆开，而在另一方向的夹持仍然保持，可以任意更换钢板而骨折不会发生移位，达到一次复位夹持后，可以随意更换钢板的方便性。

1.4 手术方法

麻醉起效后，患者取平卧位，患肢以脚枕垫高，取股骨外侧切口，将股外侧肌向前掀起，结扎血管穿支，剥离折端附近骨膜，予持骨器复位（A组：使用多向分体式持骨器；B组：使用传统三爪持骨器）并配合钢板临时固定骨折，钢板放置于股骨后外侧，首先在临近骨折部位拧入两枚动力加压螺钉（以传统三爪持骨器通常难以顺利完成），然后拧入钢板两端螺钉，其余螺钉依次拧入，粉碎折块用拉力螺钉固定，有骨缺者给予植骨，放置负压引流，依次缝合伤口[3]。

1.5 术后处理

术后Ⅰ类切口常规使用抗生素48 h预防感染，配合物理治疗促进骨折愈合，术后早期使用CPM机辅助功能锻炼，以达快速消肿、最大程度恢复关节功能的效果[4]。术后当天允许患者坐起，48 h后拔除引流管。鼓励患者主动进行膝关节活动度锻炼，不鼓励进行肌力锻炼。术后6周内禁止患肢下地负重，对于骨折粉碎严重及软组织情况差的，适当延迟下地负重时间、减少功能锻炼幅度及强度。定期复查X线，X线片明确显示骨折愈合后1个月内允许部分负重，并开始渐进性肌力锻炼，然后运行非限制性负重[5]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计量资料用平均数±标准差表示。采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者切口长度、手术时间、失血量、骨折愈合时间情况比较

所有纳入病例均获得5个月以上的随诊，两组手术时间、失血量、骨折愈合时间比较差异均有统计学意义，而两组切口长度接近。见表1。

表1 两组患者相关指标况比较（x±s）

2.2 并发症

A组中出现钢板断裂1例，骨折延迟愈合1例，Ⅰ级切口术后感染1例； B组中出现钢板断裂2例，骨折延迟愈合2例、骨折不愈合1例，Ⅰ级切口术后感染2例。两组术后并发症比较差异无统计学意义（χ2=0.207，P=0.156）。A组并发症的发生例数较少。

3 讨论

三爪持骨器是一种常用于四肢长骨干骨折切开复位维持骨折对位行内固定的传统器械。其设计为骨折复位提供很大方便，但由于三爪持骨器自身的结构特点，尚存在很多不足之处，如：①夹持不牢固：传统三爪持骨器双爪在持骨处为钝角的弧形，这使加压螺旋杆在推动加压单爪至弧形处无法继续前移，常见双爪与长骨形成点对点的接触，使夹持不牢固。②钻孔、攻丝、拧螺丝不方便：传统三爪持骨器其加压螺旋杆、手柄及三爪连为一体，且较长，在夹持骨质及钢板后，占位在整个手术野中央，使手术钻孔、攻丝、拧螺丝等都不能在近骨折端处操作，只能在远离骨折处进行，以致于影响骨折对位及稳定性，同时也增加了手术操作的难度，使手术费时，难以操作，且影响手术效果。③内固定钢板置放不便及容易移位：要维持骨折端良好对位和钢板置放准确并拧紧三爪，很容易顾此失彼。在本来就不稳定的骨折端，且不规则、不平整的骨面上，要同时维持骨折端的良好对位和钢板自始至终不移位和不旋转，操作困难。

从术中过程看，使用三爪持骨器导致手术时间延长并增加创伤和失血的主要原因是内固定钢板的置放、固定和需要折弯调整时很不方便，尤其是当整复固定长斜形、螺旋形、粉碎性等不稳定性骨折时。因为用一爪在本来就不稳定的骨折端且不规则、不平整的骨面上，要同时维持骨折端的良好对位和钢板的不移位、旋转，传统三爪力不能及，往往术中经常出现骨折端移位或钢板滑移失彼，需要反复复位（如B组有6例出现该现象特别明显，个别需反复复位最高达5次之多）；另外，传统三爪持骨器手柄过长使得钻孔、攻丝、拧螺丝不方便是造成折端分离的最大原因，往往使用三爪持骨器夹持后，阻碍临近骨折部位最先拧入两枚动力加压螺钉，只能选择从远离折端的位置临时钻孔，导致折端对位不理想，甚至需再次复位固定，因此可能增加并发症出现的概率（如B组有3例出现该现象特别明显，其中有1例出现骨折不愈合）。因此，众多学者对三爪持骨器进行创新设计，以达到进一步方便于临床，如倪彦君等[6]改进的“多功能持骨器”增加了取钉功能，方便了难取螺钉的取出；如孙守勇等[7]研制的“四爪持骨复位固定器”达到单手即可完成骨折的临时复位固定，节省手术人员；如徐建民等[8]设计的“改良持骨器”，能够精确导向防滑，使手术定位更加准确；如黄晨等[9]将组织钳改良成“手足骨折持骨器”所需手术空间小，方便配合；如王珂等[10]改进的“管状骨骨折复位维持器”，更适用于交锁钉内固定手术。可惜的是，各种优秀的设计只停留于个别区域的研究及应用，未能大范围推广及应用。

笔者从经济及实用性考虑，研制了多向分体式持骨器；该设计是对传统三爪持骨器的改良，具有以下优点：①将传统三爪持骨器的双爪在持骨处的钝角弧度缩小，使之接近为直角，这样可使加压单爪在加压过程中在直线上前移，双爪与长骨形成面与面的接触，增加摩擦力，增大把持力量及复位后的稳定性。②将传统三爪持骨器的手柄分为两部分，使用前在连接处上卡连接，当将骨质与钢板持牢后可拆除手柄之后半部及加压螺旋杆，达到缩短持骨器手柄之目的，术中可随意选择适当的钻孔位置，减少上螺丝后骨折端的移位，同时也缩短了钻孔、攻丝、拧螺丝等过程的时间。③在双爪的末端增加一个万向接触板，在夹持过程中可随骨质的不规则形状而变换方向，使持骨器更贴于骨质，夹持力量更大。本设计应用于粉碎性骨折效果尤其明显，能大大缩短骨折复位的时间，降低反复复位而导致的并发症。④通过万向接触板、双爪与夹持锁定器的配合，形成360°可锁定的夹持，使夹持钢板的加压单爪可自由解放，而骨折不会发生移位。该设计让手术只需要一次复位，而术中可随意更换钢板，避免了手术过程中因钢板更换及钢板折弯而造成的骨折移位及复位，极大地方便了手术，缩短了手术时间。⑤具体临床应用数据证明：对比三爪持骨器，多向分体式持骨器应用于股骨干骨折能缩短手术时间并减少术中失血、缩短骨折愈合时间。⑥造价便宜：单纯材料成本约65元/件，加上加工费约400元/件，虽然比传统三爪持骨器昂贵，但尚在能接受范围之内，且局部配件可更换，能减少耗材。

不足之处：①多向分体式持骨器相对传统三爪持骨器而言，工艺精细程度稍复杂，制造起来难度稍大，易损坏消耗，成本较传统三爪持骨器高。②应用于临床对比，数据记录统计还停留于股骨干骨折的加压钢板应用，虽有研究用于其他类型骨折及其他类型内固定，尚缺少完整临床统计数据。③该设计更方便于加压钢板螺钉内固定，对髓内钉及其他类型固定方式，理论上有优势，但未行进一步临床大样本数据证实。髓内固定因能更有效地缩短住院时间、更快地恢复行走功能而成为设备先进综合医院的首选[11]。

计划下一步将在工艺上进一步完善以提高多向分体式持骨器的实用性及耐用性，完善应用于其他骨折及其他内固定类型相关数据的记录及统计，从多方面阐述多向分体式持骨器的优缺点，达到能量产应用于临床的目的。

[参考文献]

[1] 付梓新，赵建宁，吴苏稼，等. 新型持骨器[J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8（3）：255.

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[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等. 实用骨科学[M]. 第3版. 北京：人民军医出版社，2009：727.

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[5] S.Terry Canale，James H，Beaty，等. 坎贝尔骨科手术学[M]. 第11版. 北京：人民军医出版社，2009：2514.

[6] 倪彦君，吴同军，杨柏，等. 多功能持骨器的研制与初步应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2008，23（4）：346-347.

[7] 孙守勇，徐龙，孙中武，等. 四爪持骨复位固定器的研制及临床应用[J]. 中国中医药现代远程教育，2011，9（3）：133-134.

[8] 徐建民，宋绪栋. 改良持骨器在四肢骨折钢板内固定术中的应用[J]. 中国矫形外科杂志， 2005，13（20）：1594-1595.

[9] 黄晨，陶忠生. 改良手足骨折持骨器[J]. 实用骨科杂志， 2010，16（6）：477

[10] 王珂，王振昊，刘文德，等. 介绍一种管状骨骨折复位维持器[J]. 中华创伤骨科杂志，2004，6（8）：957-958.

[11] 夏志利. 股骨干骨折钢板与髓内钉内固定疗效比较[J]. 现代中西医结合杂志，2009，18（25）：3065-3066.

（收稿日期：2014-01-16）