破伤风防治过程中的外科问题

李 斌

破伤风防治过程中的外科问题

李 斌

目的 总结破伤风防治过程中的外科处理经验。方法 回顾分析本院2010年1月～2013年12月间,收治的8例中重型破伤风患者,分析其临床治疗过程、并发症以及外科处理心得体会。结果 8例中重型破伤风患者并发症发生率为87.5%,死亡率为12.5%。结论 关键的防治措施包括对伤口的正确处理以及控制肌肉痉挛和肺部感染等并发症。

破伤风；创伤

尽管破伤风在临床中是一种少见病,但因破伤风杆菌广泛存在于环境中且引起其感染的外伤性因素依然很多、病死率又高,故破伤风仍是威胁人类健康的主要疾病之一。各种外伤因素依然很多,各种类型和大小的外伤均可能感染破伤风杆菌。如中耳炎、肠穿孔后的粪便污染、褥疮、拔牙和宫内放环等也可能引起破伤风；产妇可因人工流产或分娩而感染；经静脉注射毒品也可感染破伤风。在近年处置的突发公共卫生事件中,特别是洪涝灾害,破伤风杆菌污染率高,加之抢险人员易发软组织创伤的特点,因此破伤风在临床上仍时有发生。关键的防治措施包括对伤口的正确处理以及控制肌肉痉挛和肺部感染等并发症。回顾分析本院2010年1月～2013年12月间,收治的8例中重型破伤风患者,分析其临床治疗过程、并发症以及外科处理心得体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例病例均为中重型破伤风患者,均经历多次转院。年龄在20～55岁,平均为44岁,均为男性。住院时间为4～8周,平均6周。

1.2 并发症 4例并发肝功能异常；2例并发肺部感染,其中1例伴高热；1例并发心肌炎；1例并发意识障碍；1例恢复后期并发股骨骨折。1例死于急性呼吸衰竭。并发症发生率为87.5%,死亡率为12.5%。

2 讨论

2.1 破伤风概述［1］由破伤风杆菌毒素所致的急性疾病,其临床特征为牙关紧闭、强直性痉挛、阵挛性痉挛,涉及的肌群主要有咬肌、背棘肌、腹肌及四肢肌等。破伤风杆菌分布极广,家畜粪便中含菌很多,有2%～3%土壤中含有该菌芽孢。各种类型和大小的创伤均可污染破伤风杆菌,以泥土、积尘、香灰、柴灰等敷伤口,尤易致病。伤口小而深,或有坏死组织、混杂泥土或其他异物,或伴有需氧菌如葡萄球菌等的混合感染,即可形成适于破伤风杆菌繁殖的厌氧环境。平均病死率为20%～30%。

2.2 破伤风患者伤口处理 破伤风患者多有明确的外伤史,伤口状况直接关系到患者的病情及预后。伤口的正确处理是破伤风治疗中极其重要的一环。处理前期准备工作：伤口清创在抗生素应用后1～2 h进行,清创前应使用镇静剂、肌肉松弛剂。伤口深者可在伤口周围用破伤风抗毒素注射液局部浸润后再行清创。伤口未愈合者：及时彻底清创,清除一切坏死组织、异物及碎骨等,以防止破伤风杆菌在腐败组织内繁殖。术后用3%过氧化氢溶液湿敷,伤口不宜缝合或包扎。伤口已经愈合者：仔细检查愈合的伤口处有无红肿、软组织脓肿形成、异物存留及痂下有无窦道或死腔等问题。一旦发现有上述问题,尽快切开进行重新清创。本人治疗的1例破伤风患者,左踝关节处软组织切割伤,当地医院已经清创缝合,入本院时已愈合。入院治疗2周后发现伤口瘢痕处稍有发红,似有波动感；遂果断切开发现痂下脓肿形成。另1例破伤风患者,右手掌掌面鞭炮炸伤,入院时创口已于个体门诊缝合,果断二次清创发现伤口内纸屑存留。软组织缺损的创面：予以3%过氧化氢溶液持续湿敷,结合每日换药治疗。换药时间选在静脉或肌内注射地西泮注射液以后,先用碘伏棉球常规消毒,再换用3%过氧化氢棉球擦拭,然后用止血钳、组织剪仔细清理坏死组织,显露新鲜肉芽组织创面。防止形成或者除去已经形成的脓痂,以免形成痂下积脓现象,破坏破伤风杆菌的繁殖环境。

2.3 破伤风患者肌肉痉挛的控制和肌肉功能锻炼 病室宜保持宁静、温暖,避免各种刺激。使用镇静剂和肌肉松弛剂控制肌肉痉挛对破伤风治疗极为重要,不仅能减轻患者痛苦、还能预防喉痉挛和减轻肺部感染,但具体用药剂量应根据病情进行调整。地西泮为常用药物,剂量为40～60 mg,分4～6次肌内注射；对中、重型患者的剂量可增至100～400 mg(2～8 mg/kg),分次经静脉缓慢注射或滴注［2］。破伤风患者对地西泮的耐受性较大、所需剂量较大,应注意对呼吸的抑制。儿童患者用药剂量为3～4 次/d、每次0.5～1.0 mg/kg［2］。其他可选用的药物包括苯巴比妥、氯丙嗪、10%水合氯醛和丙泊酚等。后期强直性痉挛消失,阵挛性痉挛缓解期,就应该适当开展四肢肌肉功能锻练。分为主动和被动功能锻炼,逐渐增加强度,避免卧床导致的肌肉萎缩,为早日下床活动做准备。

2.4 破伤风患者骨质疏松预防 中重型破伤风患者治疗期长达1～2个月,且多为卧床治疗期。长期卧床和避光会导致骨质疏松。另外在重型破伤风患者治疗中,常会使用糖皮质激素来控制高热、重症肺部感染和治疗心肌炎等并发症。糖皮质激素的过量使用也会引起继发性骨质疏松。适当补充钙剂和维生素D以及有保护的康复训练可以有效预防恢复后期骨折的发生率。

2.5 创伤后破伤风相关免疫制剂的应用 轻伤或者清洁伤口,10年内有破伤风类毒素接种史的,伤后不需用免疫制剂,接种史不详的需要注射破伤风类毒素。严重创伤或者污染伤口,无论有无主动免疫史,均需要接种破伤风类毒素和破伤风免疫球蛋白注射液。破伤风类毒素注射液0.5 ml,皮下注射或肌内注射；破伤风免疫球蛋白注射液500～3000 U,分三等分肌内注射于三个部位。破伤风抗毒素因其皮试阳性率较高,有报道高达46.2%［3］,而且脱敏注射风险大,故临床使用减少。临床上应强调伤后尽早应用被动免疫,但只要未发病2周内应用都应视为有预防作用,不能把伤后24 h作为一个教条的界限［4］。对于某些非外伤性的损伤,如肛周脓肿、结肠穿孔等疾病未行破伤风主动免疫者,应该应用破伤风免疫球蛋白。

2.6 创伤后预防破伤风的伤口处理 伤后及时正确处理伤口是最有效的防治。尤其对小而深的污染伤口,必须彻底清创。清创时依次使用生理盐水冲洗伤口,碘伏和双氧水反复擦拭、浸润伤口。伤口缝合采用稀疏缝合法,针间距＞0.5 cm；使用1#缝合线,可减少对组织的异物刺激；术后稍加压包扎,促使伤口内渗液排出；防止伤口感染及破伤风发病［3］。

［1］ 陈灝珠,林果为.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2010: 649-651.

［2］ 沈银忠,张永信.破伤风的科学防治.上海医药,2012,33(19):9-12.

［3］ 侯振才,刘晓冰,刘禄明,等.处置突发公共卫生事件的部队官兵预防破伤风发病研究：软组织损伤1782例分析.中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(1):13-14.

［4］ 杨贵博,王传林.破伤风预防现状及常见误区.创伤外科杂志, 2014,16(1):94-96.

010080 内蒙古第四医院