浅谈外科急腹症诊断和鉴别诊断的基本思路

陈百励

浅谈外科急腹症诊断和鉴别诊断的基本思路

陈百励

目的 深入探究外科急腹症的最优诊断和鉴别诊断方式。方法 对2011年2月～2013年2月之间参与的132例外科急腹症患者的诊断和鉴别进行回顾性分析。结果 132例外科急腹症通过诊断鉴别后,采取保守治疗84例,手术治疗48例,其中2例患者经保守治疗无效后进行手术治疗,最终痊愈131例,死亡1例。结论 实施各种有效的辅助检查手段,对急腹症的临床特点进行分析总结,再加上采用合适的检测方式对于急腹症患者的正确诊断和有效治疗具有重大的临床意义。

外科急腹症；诊断方法；鉴别

急腹症是由于很多原因导致的急性腹痛,每个科室都会遇到。外科急腹症是外科最普遍的急性腹部疾病,该病发病突然,腹痛感强烈,疼痛波动大,病情恶化快,若诊断错误或治疗不及时将会引起严重的后果,甚至危及患者生命。所以,医务人员必须贯彻落实“完全”“彻底”的原则,认真对待每一例急腹症的诊断。在救治过程中不断精益求精,认真总结经验,逐渐增强诊断、鉴别能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 132例外科急腹症患者中男性78例,女性54例,平均年龄(44.7±10.8)岁。患者就诊时间在1～20 h之间,经过相关诊断与治疗后,所有患者均确诊为急腹症。其中合并糖尿病患者36例,高血压24例,心血管疾病患者18例。

1.2 临床症状 所有患者均出现剧烈腹痛以及发热症状,发病迅速,临床表现为持续性或阵发性、放射或牵涉性疼痛。其中33例患者出现恶心呕吐,21例患者出现腹部肿块、腹胀腹泻,10例肛门停止排气和排便,11例患者明显便血。

1.3 诊断与治疗 所有患者均经过血、尿以及大便常规化验,大部分患者进行腹部X线平片、B超、CT检查,部分患者进行实验室切片检查。治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗,保守治疗主要包括止痛、抗感染以及全身营养支持治疗。

2 结果

132例外科急腹症通过诊断鉴别后,采取保守治疗84例,手术治疗48例,其中2例患者经保守治疗无效后采取手术治疗。最终治愈131例,死亡1例(死亡率0.008%),死亡原因：死于多脏器功能衰竭。

3 诊断策略

3.1 病史采集 病史是诊断急腹症的重要依据,在急腹症的鉴别诊断过程中发挥着重要作用,询问患者病史时,坚持把握重点,分析原因,按照目标程序进行有效的检查,尽快诊断出病因。

3.1.1 是否属于外科急腹症 在诊断急腹症时,首先应该诊断该病是不是属于外科急腹症。外科急腹症的普遍症状为腹痛,应该将不是外科急腹症的内科疾病予以排除,例如：①下叶肺炎或胸膜炎：炎症常引起上腹部的疼痛和压痛,通过胸部X线检查可诊断；②心血管系统病变：心肌缺血引起的心绞痛通常在胸骨后,可放射到上腹部,常被疑为溃疡病穿孔,实施心电图及心肌酶检查可作出诊断；③妇科疾病：如盆腔炎、附件炎、宫外孕等,常规询问月经史和白带情况可鉴别；④其他：如腹型出血性紫癜、皮肤科早期带状疱疹等均可能误诊为外科急腹症［1］。

3.1.2 判断属于哪种外科急腹症 诊断疾病的部位和性质是判断外科急腹症的关键。按照阳性体征所在部位可指出病变所在器官,也可按照病变特征来判断部位,如有管腔梗阻伴肠鸣音亢进考虑为肠梗阻；若出现黄疸,考虑为胆道梗阻；伴泌尿系症状诊断为尿路梗阻［2］。

3.1.3 腹痛发作的方式及诱因 突然产生的腹痛大多数都是由于腹部空腔脏器穿孔、梗阻,实质脏器破裂等因素引起的。逐渐产生的腹痛,大多数都是炎症引起。饱餐后出现腹痛多为胃、十二指肠穿孔［3］。进油腻食物后腹痛应考虑胆囊炎。饮酒或暴饮暴食后腹痛多为急性胰腺炎。饱餐剧烈运动后腹痛多为小肠扭转。先有呼吸道症状,后出现腹痛应考虑胸膜和肺部病变。发病时先高烧后腹痛,大多数都是内科疾病引起的。但是先腹痛后发热时,可以考虑为外科急腹症。

3.1.4 腹痛部位 剧烈腹痛是外科急腹症标志性症状,患者为突发性腹痛,且具有明显性局部性特征,则多为腹部内脏器官穿孔、梗阻或是破裂。同时根据明显疼痛的部位,可以初步判断具体的疾病,如疼痛出现在右下腹部可考虑阑尾炎,出现在中上腹可考虑腹膜炎、十二指肠炎或是胰腺炎,如出现在右上腹部,可考虑胆的相关疾病,如胆囊炎、胆绞痛等［4］。如果患者疼痛部位不定或是呈现弥散性特征,可考虑肠梗阻、肠穿孔以及肠扭转。其中溃疡穿孔后,腹痛最初出现在上腹部,随后弥散至整个腹部,此时应以患者最初疼痛部位作为判断标准。

3.1.5 腹痛的性质和程度 急腹症患者的腹痛通常分为阵发性和持续性两类。阵发性腹痛多表示空腔脏器器官发生痉挛或阻塞性病变,如肠绞痛、胆绞痛或是肾梗死等。持续性的腹痛多为腹内脏器的炎症、出血或是腹膜的过度扩展［5］。持续性的腹痛通常伴有间歇性的疼痛加剧,多为腹内有管道的器官出现炎症同时伴有管道的间歇性痉挛,如胆囊炎、胰腺炎。

3.2 体格检查

3.2.1 全身检查 面对急腹症时首先要进行常规检查,全身检查在急腹症诊断过程中具有不可估量的作用,由于病情逐渐恶化的急腹症造成低血压、休克、电解质紊乱、肾功能受损等症状,若没有及时发现并有效治疗,极有可能威胁到患者生命安全,特别是老年人合并心脑血管病、呼吸系统疾病,根据患者病史及发病时的生理状况来初判患者急腹症的病情及病因。常规检查还应包括患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压等,有无脱水、失血或休克的现象或征兆。还要要求患者自述病情,以及了解家属对患者病情的描述,同时要了解患者有无其他疾病以及家族病史,从而综合判断。

3.2.2 腹部检查 腹部检查范围应该包含上至乳头、下至两侧腹股沟,根据望、触、叩、听四个方面和先后顺序检查。然而也不能忽略心肺检查。应该按照不同部位全面检查,例如腹部是否出现以下症状：①压痛、反跳痛、腹肌紧张。②肠鸣音的程度以及是否消失了,如机械性肠梗阻时,肠鸣音活跃、有气过水声伴腹痛。患者肠麻痹而导致肠鸣音减弱或消失。③是否可触到包块、包块的活动度、质地、大小、是否光滑等。④是否存在移动浊音、气过水声及上腹部有振水音等。腹部听到振水音提示幽门梗阻或胃肠扩张可能。⑤触诊中如扪及胀大的肠袢表示有绞窄性肠梗阻,腊肠样压痛的肿块提示肠套叠,柔软条索状团块提示蛔虫所致肠梗阻。⑥上消化道穿孔致膈下有游离气体时可叩及肝浊音界消失。⑦对于老年人及小儿等特殊患者尤其注意,老年人机体反应差,有时患者有腹膜炎的存在,但检查无腹膜炎的体征,小儿往往病史叙说不清,病史发展快,腹部体征不典型又不配合检查,常常容易误诊［6］。

3.3 辅助检查

3.3.1 实验室检查 急腹症患者应尽早进行常规化验,如血、尿、腹腔液和大便常规,同时根据患者的实际情况以及医生的诊断,选择性地进行血生化、肝功、肾功等检查,进一步确诊疾病。如血液中白细胞计数对于炎症的诊断具有一定的辅助作用,血红蛋白减少表示患者体内存在出血,血尿提示患者可能有泌尿系统疾病,如尿道结石或肾损伤等。

3.3.2 影像学检查 近年来随着影像学的发展,早期诊断上多采用与多项辅助检查相结合的方法,做到疾病的早期诊断。X线、腹部平片、B超、CT、内镜检查等方式是急腹症辅助诊断的重要项目。

3.3.3 诊断性腹腔穿刺或灌洗 对诊断不确切的急腹症均可选择采用此法协助诊断,但是在患者腹胀明显时,腹穿恐伤及肠管,倍加慎重。

3.4 急腹症的手术判断

3.4.1 在实际的临床诊治中,由于患者的病情复杂,变化反复,对于是否需要手术、何时进行手术,一定要根据具体的病情来判断,应该进行手术治疗的,必须及时手术。

3.4.2 腹痛部位、痛感及程度等是判断急腹症的重要指标,在实际的临床诊治中,由于患者的病情复杂,疼痛类型、部位等并不是一成不变的,许多患者无法准确辨认或表达自己的腹痛情况,特别是小儿,这给诊治工作带来了一定的难度。因此,一定要做到谨慎缜密,并结合其他一些辅助检查来判断。

4 急腹症的鉴别诊断

4.1 急腹症鉴别诊断原则

4.1.1 病情是否严重,是否需要紧急处理,在不能确定这些之前,决不能掉以轻心,慎重选用麻醉性镇痛剂,避免出现误诊情况,耽误疾病治疗。

4.1.2 腹痛是器质性还是功能性,原则上应该将器质性腹痛排除,但是也不能随意地诊断功能性腹痛。

4.1.3 引起腹痛的最终病因是什么,不管什么性质的腹痛,最后都要总结出病因。只有弄清楚病因,才能准确治疗。因此不能仅仅安于对症处理,应该争取尽早确定病因,再进行最正确的治疗。

4.2 急腹症鉴别诊断的经验教训

4.2.1 急腹症及时准确的诊断,不仅仅依靠专业技能,更需要医务人员对患者高度的责任心,只有这样医务人员才会细致地观察患者病情。

4.2.2 早期准确的诊断,必须坚持一个实事求是、客观公正的原则,掌握患者全部的病情资料,防止片面武断。另外还要对各种检查结果进行科学分析,“去粗取精,去伪存真”,充分使用唯物辩证主义,把握主要矛盾。

4.2.3 高度重视观察和随诊,医务人员在认识疾病过程中,往往受到科学条件和技术条件的制约,也受到外部环境发展制约。因此,需要对患者病情进行持续性观察,在发展变化过程中鉴别疾病。这对于急腹症的诊断十分有效,由于急腹症病情发展较快,因此医务人员需要细致观察病情变化,对于一时难以确诊而病情严重的患者,更应作为重点及时治疗的对象。

4.2.4 急腹症的病情变化较快,分析病情尤为复杂,并且同一种病例在不同环境下差异性较大,不是全部都吻合书本知识理论,若医务人员稍不留神就会造成漏、误诊。

总之,急腹症是外科腹部常见疾病,发病急切,应当尽早进行诊治。由于急腹症涉及腹部多个脏器的多种疾病,在诊断过程中容易混淆,因此外科医生应当掌握急腹症诊断方法。按照急腹症特征和病史,再根据现代医学高新检验技术是诊断外科急腹症的主要流程,也是医务人员正确治疗急腹症的重要方式。急腹症由于病情复杂变化快,严重可昏迷、休克、低氧血症、甚至导致死亡。它要求诊断准确、快速、简洁、避免漏诊、误诊。要在最短的时间内询问病史,明确生命体征是否平稳,既要全身系统体格检查,又要重点地进行腹部检查,综合分析后作出处理决定［7］。然而对于那些难以确诊的患者,应该仔细观察、对症治疗,一旦病情恶化严重,生命受到威胁时,尽早进行剖腹探查手术治疗。

［1］ 黄学明.急腹症的诊断思维与鉴别诊断小结.中国现代药物应用,2010(24):258-260.

［2］ 余其先,邱琼雄,苏文,等.急腹症误诊为急性阑尾炎41例原因分析.临床合理用药杂志,2011(05):321-324.

［3］ 朱荣祥,景梅,石坤和.诊断性腹腔穿刺在外科急腹症诊断中的应用92例分析.中国误诊学杂志,2010(34):123-126.

［4］ 翟荣林,龙跃平,王国斌.重视腹部CT平扫在急腹症早期诊治中的应用价值.世界华人消化杂志,2013(32):587-591.

［5］ 张锋,佘立新.临床诊断困难急腹症的分析报告(附三例病历报告).医学信息(上旬刊),2010(08):1478-1481.

［6］ 吴坚,杨文锦.粘连性绞窄性肠梗阻107例治疗体会.现代医院,2012.12(04):58-59.

［7］ 邓林军,崔华中,黄铿,等.271例以腹部外伤为主的多发伤的临床诊疗分析.现代医院,2012.12(04):16-18.

Basic idea of diagnosis and differential diagnosis of acute abdomen

CHEN Bai-li.
Fushan Mingcheng Huali Hospital,Foshan 528518,China

Objective To delve into the best way of diagnosis and differential diagnosis of acute abdomen.Methods The differential diagnosis between participating from February 2011 to February 2013 132 Surgical patients with acute abdomen were retrospectively analyzed.Results 132 cases of surgical acute abdomen through the differential diagnosis,conservative treatment in 84 cases,48 cases of surgical treatment, some patients after conservative treatment for surgical treatment,and ultimately cured 131cases,1 deaths.Conclusion The implementation of a variety of effective means of laboratory examinations,clinical features of acute abdomen were analyzed and summarized,together with the use of appropriate testing methods for accurate diagnosis and effective treatment of acute abdomen in patients with significant clinical significance.

Acute abdomen;Diagnosis;Identification

528518 广东省佛山市高明区明城华立医院