术前PTBD治疗对联合半肝切除的肝门部胆管癌根治术的安全性及有效性

李会星，史宪杰，万 涛，吕少诚，刘同友，张雯雯，徐明月，周桂华

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

术前PTBD治疗对联合半肝切除的肝门部胆管癌根治术的安全性及有效性

李会星，史宪杰，万 涛，吕少诚，刘同友，张雯雯，徐明月，周桂华

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

目的 探讨对于拟行联合半肝切除的肝门部胆管癌根治术的患者，术前行超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)治疗的有效性及安全性。方法 回顾性分析2013年1 - 12月我院112例行联合半肝切除的肝门部胆管癌根治术的患者资料，总结分析其术前状态、手术情况及术后并发症发生情况。结果 术中留取胆汁培养细菌阳性率差异无统计学意义(χ2=0.054，P=0.816)。PTBD组术前总胆红素为(107.1±29.6) μmol/L，NPTBD组术前总胆红素(135.6±85.2) μmol/L，差异有统计学意义(t=2.13，P=0.035)。PTBD组术后胆漏发生率较NPTBD组低，差异有统计学意义(χ2=4.952，P=0.026)。PTBD组切口感染、肝功不全等并发症发生率虽较NPTBD组低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 PTBD作为一种安全、有效的减黄手段，可明显改善患者术前肝功能及全身营养状态，大大降低术后胆漏发生率。

梗阻性黄疸；PTBD治疗；肝门部胆管癌；半肝切除

肝门部胆管癌(Klatskin瘤)早期临床表现隐匿，一经发现常处于中、晚期阶段，临床表现为皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒等症状。长时间的胆汁淤积导致患者的内环境紊乱，进而对免疫系统及肝、肾等脏器功能造成影响[1-3]。对于行联合半肝切除的肝门部胆管癌根治术的患者，若术前不加以改善淤胆症状，将增加术后发生并发症的风险。一些学者认为通过术前减黄可有效改善患者的手术耐受性，进而降低患者术后的并发症发生率及病死率；另有学者认为术前减黄对于降低患者术后的并发症发生率及病死率尚存争议，且增加出血、胆道感染等并发症的发生率[4-6]。本文就我院对肝门部胆管癌手术患者行术前减黄治疗效果的资料进行总结分析，报告如下。

资料和方法

1 一般资料 回顾性分析2013年1 - 12月112例于本院行联合半肝切除的肝门部胆管癌根治术的患者资料，其中男性63例，女性49例，平均年龄(49±2)岁。合并糖尿病36例，高血压病18例，胆囊结石41例。Bismuth-Corlette分型：Ⅲa型29例，Ⅲb型65例，Ⅳ型18例。病理类型：胆管中分化腺癌43例(38.4%)，胆管中-低分化腺癌29例(25.9%)，胆管中-高分化腺癌15例(13.4%)，低分化胆管细胞癌7例(6.3%)，胆管高分化腺癌12例(10.7%)，中-低分化胆管细胞癌6例(5.3%)。

2 入院检查 全部患者均行腹部B超、增强CT检查，103例行MRCP检查，86例行CTA检查。实验室检查：总胆红素为(182.0±93.1) μmol/L，直接胆红素为(152.6±87.1) μmol/L，丙氨酸转氨酶为(135±87) U/L，天冬氨酸转氨酶为(112±61) U/L，碱性磷酸酶为(482±136) U/L，血清白蛋白为(33.8±5.4) g/L。CA19-9为(973±251) U/L，癌胚抗原为(9.3±4.1)g/L。

3 术前减黄 PTBD组75例，其中43例行右侧PTBD，28例行左侧PTBD，4例行双侧PTBD；NPTBD组38例。平均减黄(8±3) d，胆汁引流量为(862±216) ml/d。PTBD组术前总胆红素水平为(107.1±29.6) μmol/L；NPTBD组术前总胆红素水平为(135.6±85.2) μmol/L。75例置管患者均在超声引导下一次置管成功，置入10F猪尾导管，外接引流袋。无胆漏、胆道出血等并发症发生。

4 手术方式 肝门部胆管癌根治术联合半肝切除，63例行左半肝切除，29例行右半肝切除，20例行扩大左半肝切除。26例合并尾状叶切除，41例联合门静脉切除重建，5例联合肝动脉切除重建。术中均保留PTBD引流管，术后约2周经夹闭训练后拔除。

5 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量数据以±s表达。数据的比较采用t检验，方差不齐时采用近似t检验。计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 术前减黄 PTBD组减黄后总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶明显下降，血清白蛋白明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。PTBD组术前总胆红素为(107.1±29.6)μmol/L，NPTBD组术前总胆红素(135.6±85.2) μmol/L，差异有统计学意义(t=2.13，P=0.035)。见表1。

2 围术期情况 PTBD组术中出血量(1 024± 648) ml，输注红细胞(652± 437) ml，输注血浆(538± 386) ml。NPTBD组术中出血量(957±627) ml，输注红细胞(638±382) ml，输注血浆(613±374) ml，两组差异无统计学意义。PTBD组52例，NPTBD组27例术中用10 ml注射器抽取(4±2) ml胆汁留作细菌培养，结果显示PTBD组16例(30.8%)细菌培养阳性，NPTBD组9例(33.3%)细菌培养阳性，差异无统计学意义(χ2=0.054，P=0.816)。全组住院期间死亡7例，PTBD组4例，死亡原因：腹腔出血1例，感染性休克继发多器官功能衰竭1例，术后全身情况不佳慢性衰竭2例；NPTBD组死亡3例，死亡原因为肝功能衰竭2例，感染性休克继发多器官功能衰竭1例。两组病死率差异无统计学意义(χ2=0.184，P=0.668)。PTBD组术后胆漏发生率较NPTBD组低(P=0.026)。PTBD组切口感染、肝功不全等并发症发生率虽较NPTBD组低，但差异无统计学意义。见表2。

讨 论

目前对肝门部胆管癌是否行术前减黄仍然存在争议。患者术前肝功能及全身营养状态的好坏直接影响到对手术的耐受、术后并发症的发生及术后恢复[7-8]。但有学者认为，术前行减黄治疗增加了胆道感染、出血及癌细胞经导管播散等风险[9]。Khuntikeo等[10]回顾分析经肝叶切除治疗的30例肝门部胆管癌患者资料，根据术前是否减黄分为两组，结果表明减黄组与未减黄组的生存率及术后病死率无显著统计学差异，故认为大多数伴有梗阻性黄疸的肝门部胆管癌患者在未行术前减黄的情况下行肝叶切除治疗是安全的。Hirano等[11]则通过研究证明术前减黄可以降低术后并发症发生率及病死率，提高术后生存率。Ferrero等[12]将肝门部胆管癌的患者分为PTBD组和NPTBD组，平均减黄时间21 d，PTBD组的总胆红素水平的平均值减黄前和减黄后分别为12.3 mg/dl和3.1 mg/dl (P＜0.000 1)，差异有统计学意义。Parildar等[13]通过研究表明术前减黄可以有效降低胆红素水平及改善肝门部胆管癌手术切除患者术前的肝功能，改善肾功能，对预后有决定作用。龙东辉和娄思源[14]则通过回顾分析42例相关病例后指出总胆红素＞200 μmol/L，且拟行较大的肝叶切除手术时，对保留肝进行选择性引流不仅可有效减退黄疸，还能增加健侧肝功能代偿，降低术后肝功能衰竭的发生率。国外一般以总胆红素＞170 ～ 200 μmol/L作为减黄的标准；我国何晓东和康维明[15]则将总胆红素＞256 μmol/L、胆道梗阻时间＞4周、血清白蛋白＜35 g/L、凝血酶原活动度＜60%作为术前胆道引流的适应证；田伏洲等[16]提出可用公式：年龄(岁)×3+总胆红素(μmol/L)＞450作为评估是否减黄的标准。我院常规于患者血清胆红素水平＞200 mol/L时，行PTBD减黄治疗。

表1 PTBD组患者减黄前后的肝功能状态Tab. 1 Liver function before and after alleviation of jaundice in group PTBD (±s)

表1 PTBD组患者减黄前后的肝功能状态Tab. 1 Liver function before and after alleviation of jaundice in group PTBD (±s)

TB (μmol/L)DB (μmol/L)ALT (U/L)AST (U/L)ALP (U/L)ALB (g/L) Before PTBD 214.8±52.7194.2±47.8148.0±31.0 137.0±25.0 497.2±86.0 31.8±1.4 After PTBD107.1±29.684.3±38.389.0±16.073.0±20.0 253.0±58.0 34.6±1.1 t2.4101.9502.8003.1602.8101.720 P 0.0270.0320.0210.0260.0190.041

表2 两组患者术后并发症情况的比较Tab. 2 Comparison of postoperative complications in two groups (n,%)

本组研究中，PTBD组患者减黄后的总胆红素水平、肝功能状态均较减黄前明显好转。术中留取胆汁培养细菌阳性率与NPTBD组无统计学差异(χ2=0.0540，P=0.8162)，即术前行PTBD减黄治疗不会增加胆道感染率。PTBD组术后胆漏发生率较NPTBD组低(χ2=4.952，P=0.026)。

笔者认为对于黄疸较深(总胆红素＞200 μmol/L)且拟行联合半肝切除治疗的肝门部胆管癌根治术的患者，因其术前肝功能、全身营养状态等较差，且手术时间较长，需行术前减黄治疗，以改善患者肝功及全身营养状态，并使健侧肝体积代偿增大，从而减少术后肝功能衰竭的发生率。本次研究中，虽然两组术后的一些并发症发生率差异无统计学意义，但足以证明术前行PTBD治疗可明显改善患者术前肝功能及营养状态，降低术后胆漏发生率，其可作为一种安全、有效的术前减黄治疗手段。对于身体状态较差且黄疸较重的肝门部胆管癌患者，可将PTBD作为一种常规的术前治疗，进而大大降低患者的围术期风险，促进患者的恢复。对于这一论证我们仍需更多大样本、多中心的研究来考证。

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10 Khuntikeo N， Pugkhem A， Bhudhisawasdi V， et al. Major hepatic resection for hilar cholangiocarcinoma without preoperative biliary drainage［J］. Asian Pac J Cancer Prev， 2008， 9（1）： 83-85.

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14 龙东辉，娄思源.手术治疗肝门部胆管癌42例临床分析［J］.实用临床医学（江西），2010，11（8）：58-59.

15 何晓东，康维明.恶性梗阻性黄疽的术前减黄与Ⅱ期手术［J］.中国医刊，2002，37（12）：14-16.

16 田伏洲，石力，汤礼军，等.对恶性梗阻性黄疸术前减黄指标的再认识（附28例临床分析）［J］. 中国现代普通外科进展，2010，13（1）：1-4.

Safety and effectiveness of preoperative PTBD therapy for radical resection of hilar cholangiocarcinoma combined with hemihepatectomy

LI Hui-xing, SHI Xian-jie, WAN Tao, LYU Shao-cheng, LIU Tong-you, ZHANG Wen-wen, XU Ming-yue, ZHOU Gui-hua
Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

SHI Xian-jie. Email: shixianjie301@126.com

Objective To investigate the safety and effectiveness of preoperative PTBD therapy for radical resection of hilar cholangiocarcinoma combined with hepatectomy. Methods Clinical data about 112 patients who underwent radical resection of hilar cholangiocarcinoma combined with hemihepatectomy admitted to our hospital from January to December in 2013 were retrospectively analyzed. Then their preoperative condition, operation status and postoperative complications were summarized and analyzed. Results No statistically significant was found in positive rate of bacteria through culturing the bile which collected intraoperative between the two groups (χ2=0.054，P=0.816). The preoperative total bilirubin (TB) of group PTBD and group NPTBD was (107.1±29.6) μmol/L and (135.6±85.2) μmol/L, respectively. There was statistical significance in two groups (t=2.13, P=0.035). The incidence of bile leakage after operation in group PTBD was lower than that of group NPTBD (χ2=4.952, P= 0.026). Although the rate of postoperation complication such as incision infection, hepatic insufficiency in group PTBD was lower than that of group NPTBD, the difference made no statistical significance. Conclusion PTBD is a safe and effective method to alleviate the symptoms of jaundice. It can significantly improve the patients' preoperative liver function and nutritional state and reduce the incidence of postoperative bile leakage.

obstructive jaundice; PTBD treatment; hilar cholangiocarcinoma; hemihepatectomy

R 735.7

A

2095-5227(2014)10-0990-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.10.004

时间：2014-04-28 09:16

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140428.0916.002.html

2014-02-18

全军医学科学技术研究“十二五”计划(CWS11J096) Supported by the 12th Five Years Major Special Projects of Chinese PLA Medical Technologies(CWS11J096)

李会星，男，硕士。研究方向：肝胆胰外科手术治疗。Email: huixing2100@163.com

史宪杰，男，主任医师，博士/硕士生导师。Email: shi xianjie301@126.com