改良膀胱壁瓣输尿管成形术治疗婴幼儿供肾肾移植术后输尿管坏死的临床分析

沈弋桢 付宝琛 刘少鸽 李香铁

移植肾输尿管坏死是肾移植术后常见的并发症之一，随着供肾获取和修肾技术的提高，成年人供肾肾移植术后发生输尿管长段坏死的病例逐年减少［1］。但是，随着我国公民器官捐献的推广，婴幼儿由于意外伤害发生率较高，逐渐成为移植供者的重要来源，婴幼儿供肾肾移植的数量也在逐年增加［2］。然而，婴幼儿供肾肾移植术后移植肾输尿管坏死的发生率较高。济南军区总医院泌尿外科对婴幼儿供肾肾移植术后发生移植肾输尿管长段坏死的3 例患者施行改良膀胱壁瓣输尿管成形术(改良Boari 术)，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012 年1 月至2014 年4 月，本院共施行婴幼儿心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)供肾肾移植12 例，术后有3 例受者发生移植肾输尿管坏死。3 例供、受者资料如下:

第1 例供者为10 月龄女婴，体质量9 kg。第2 例和第3 例供者为同一幼儿，男性，2 岁，体质量15 kg。2 例供者均因重型颅脑损伤死亡，经法定监护人同意进行器官捐献并正式签署知情同意书后，经医院伦理委员会批准，按照中国DCD 工作指南的要求进行器官捐献［3］。供肾摘取前肾功能均正常。

3 例受者均为成年男性，年龄分别为36，41，28 岁，体质量分别为61，65，71 kg，原发病均为慢性肾小球肾炎，ABO 血型均与其供者相合。术前配型人类白细胞抗原错配位点1 ～2 个，群体反应性抗体均为阴性，补体依赖细胞毒试验1% ～3%。

1.2 肾移植术及术后情况

第1 例为婴儿供者双肾整块移植。供肾摘取术中测量左、右侧供肾大小分别为47 mm ×27 mm ×22 mm 和48 mm×26 mm×21 mm，手术方法同参考文献［4］，修整后的输尿管长度约14 cm。供肾热缺血时间5 min，冷缺血时间4 h。供肾腹主动脉远心端与受者髂内动脉行端端吻合，供肾下腔静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，开放血流后双侧移植肾色泽红润，张力良好。左、右侧输尿管分别与受者膀胱吻合，内置5F 双J 管。受者于术后21 d 出现移植肾区和阴囊肿胀疼痛，血清肌酐升高，行移植肾彩色多普勒超声示肾周积液增多;后出现切口渗液和阴囊高度水肿，立即行CT 尿路造影示造影剂大量外漏、单侧肾积水、输尿管扩张(图1)。

第2 例和第3 例为同一幼儿供者双侧供肾分别移植给2 例受者。供肾摘取术中测量左、右侧供肾大小分别为78 mm ×36 mm ×30 mm 和79 mm ×35 mm×31 mm，修整后的输尿管长度均为16 cm。供肾热缺血时间6 min，冷缺血时间4.5 h。供肾修整和受者手术方法见参考文献［5］。第2 例和第3 例受者分别于术后23 d 和26 d 出现移植肾区肿胀疼痛、切口渗液、血清肌酐升高，行移植肾彩色多普勒超声示肾周积液增多。

1.3 免疫抑制方案

3 例受者术前和术后第4 天均采用巴利昔单抗诱导治疗(20 mg/d);术中和术后1 ～3 d 采用甲泼尼龙冲击治疗(500 mg/d);术后第5 ～12 d 使用抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白过渡(70 ～100 mg/d，连续使用5 ～7 d)，待血清肌酐降至300 μmol/L开始口服钙调磷酸酶抑制剂。2 例受者采用吗替麦考酚酯+他克莫司+泼尼松三联方案，1 例采用麦考酚钠+他克莫司+泼尼松三联方案。3 例受者血清肌酐于术后18 ～33 d 逐渐降至正常范围。第1 例受者术后未发生明显排斥反应。第2 例受者术后23 d 出现移植肾区肿胀疼痛等症状时，首先考虑为急性排斥反应，给予甲泼尼龙冲击治疗2 d(500 mg/d)，发现漏尿后停用。第3 例受者术后17 d 出现尿量减少、血清肌酐升高，临床诊断为急性排斥反应，给予甲泼尼龙冲击治疗3 d (500 mg/d)后逆转。

1.4 改良Boari 术手术方法

图1 婴儿供者双肾整块移植受者术后21 d CT 尿路造影图像

第1 例受者行CT 尿路造影后立即手术探查，发现右侧移植肾输尿管长段坏死，残端长约4 cm，无法与膀胱直接再植吻合。第2 例和第3 例受者未行CT 尿路造影而直接手术探查，均发现移植肾输尿管长段坏死，残端长度分别为3 cm 和4 cm。将坏死的输尿管全部切除，游离血供正常的输尿管残端1 ～2 cm。根据输尿管缺损长度设计合适的梯形膀胱壁瓣以保证血供，顶部宽度3 ～4 cm，基底部比顶部宽约1 cm，翻转膀胱壁瓣包绕1 根16F 导尿管缝合成管状，管状瓣长度7 ～10 cm。将输尿管残端插入管状瓣内1 ～2 cm，内置双J 管，输尿管残端黏膜与管状瓣黏膜缝合2 ～3 针，膀胱管状瓣的浆肌层与输尿管或肾盂的浆肌层缝合3 ～4 针，必要时可将管状瓣与腹直肌缝合悬吊减张。检查管状瓣无张力、固定好后，留置引流管和导尿管，注水充盈膀胱后无漏尿，缝合膀胱壁。术后嘱患者多饮水、避免憋尿，酌情选用抗生素控制尿路感染。常规术后10 ～14 d 拔除导尿管，引流液消失后3 ～5 d 拔除引流管，术后12 ～16 周拔除双J 管。定期行肾功能检测和移植肾彩色多普勒超声检查，术后6 个月复查CT尿路造影。

2 结 果

3 例患者均成功进行改良Boari 术，手术时间分别为85，90，115 min，术中无明显出血，术后切口愈合良好。第1 例患者拔除导尿管后出现少量漏尿，重新留置导尿管并将引流管向外拔出2 cm 继续留置3 周后停止漏尿，顺利拔除引流管和导尿管;另2 例患者均顺利拔除引流管和导尿管。3 例患者膀胱容量较术前均未明显减少。3 例患者分别在术后12，13，16 周顺利拔除双J 管，血清肌酐均下降至正常范围。截至2014 年3 月，术后随访6 ～18 个月，3 例患者均恢复良好，术后6 个月复查移植肾彩色多普勒超声和CT 尿路造影均未发现移植肾积水、肾周积液、尿漏或尿液返流等异常。

3 讨 论

移植肾输尿管长段坏死是肾移植术后严重并发症之一，其发生原因与供肾摘取术中的粗暴牵拉和供肾修整过程中破坏了输尿管血液供应有关;除此之外，排斥反应也可导致移植肾输尿管血管栓塞进而发生坏死［6］。输尿管的血液供应主要来自肾动脉分支、膀胱下动脉分支和腹主动脉、髂总动脉等腹部动脉分支，在供肾摘取过程中膀胱下动脉和腹部动脉分支常被破坏。肾移植术后移植肾输尿管的血液供应主要依靠肾动脉分支，其位于以肾蒂为上缘、以肾长轴为外缘、以肾蒂与腹主动脉交界处与肾下极之间的连线为内缘所构成的三角区域内［7-8］。由于该分支较细弱，取肾时应避免暴力牵拉肾蒂，供肾修整时不要过多分离肾门周围组织，同时积极预防排斥反应，均可减少输尿管坏死的发生。

随着我国DCD 工作的全面推广，婴幼儿供肾肾移植的数量逐渐增加。我中心于20 世纪80 年代在国内率先开展胎儿尸体供肾肾移植，截止到1986 年共完成23 例，取得了良好的效果，受者最长存活时间超过27 年。此后，国内其他多个中心也有胎儿或婴儿供肾肾移植成功的报道。在此基础上，我中心近两年又完成了12 例婴幼儿DCD 供肾肾移植，积累了一些临床经验。但是，婴幼儿供肾移植给成年受者术后，移植肾输尿管坏死这一并发症问题重新凸显出来。本研究中3 例受者移植肾输尿管坏死发生于术后21 ～26 d，均出现移植肾区肿胀、疼痛，切口渗液或阴囊水肿，以及血清肌酐升高。初期易与排斥反应混淆，但随着漏尿量的增加，可通过观察症状和细致查体并结合移植肾彩色多普勒超声检查结果判断;必要时可行CT 尿路造影或静脉肾盂造影检查进一步确诊。

一旦确诊发生移植肾输尿管坏死，应立即手术探查并重建尿路。漏尿量不大也应探查修补，切不可简单引流。即使引流通畅后不再漏尿，远期也容易出现输尿管狭窄、肾积水，仍需手术处理;如漏尿量继续增加，则易因引流不畅导致肾周严重感染使移植肾丢失甚至受者死亡。手术探查后，如为输尿管末端少量坏死，可切除坏死段行输尿管膀胱再植;如为输尿管长段坏死，移植肾输尿管与自体输尿管吻合效果常常不佳［9］，不仅自体输尿管分离困难，与移植肾输尿管吻合不易，且术后易发生吻合口狭窄和漏尿，所以该术式基本被淘汰。膀胱壁瓣输尿管成形术，即Boari 术，于1894 年由Casati 和Boari提出并采用，主要用于骨盆缘以下或下1/3 输尿管的全程替代［10-11］。目前国内很多移植中心采用膀胱壁瓣移植肾肾盂吻合术(等同Boari 术)治疗移植肾输尿管长段坏死［12-13］，疗效较为满意，但仍存在以下缺点:(1)吻合口大量漏尿或狭窄时有发生，可导致手术失败甚至严重感染;(2)术后膀胱肾盂返流和逆行感染发生率较高，如长期使用抗生素，易导致慢性移植肾失功。我中心采用改良Boari 术，将移植肾输尿管插入自体膀胱管状瓣内1 ～2 cm，不作吻合，仅行黏膜和浆肌层缝合加固，可以较好地避免吻合口漏尿、术后尿液返流和逆行感染，手术操作更简单。

综上所述，婴幼儿供肾肾移植术后较为突出的并发症为输尿管坏死，且均为长段坏死。原因包括婴幼儿供肾摘取和修整难度远高于成人供肾，输尿管血管也更细小，更易受排斥反应影响而发生栓塞和坏死。一方面，需要提高婴幼儿供肾摘取和修整的手术技巧，同时积极预防排斥反应;另一方面，可采用改良Boari 术治疗婴幼儿供肾肾移植术后长段输尿管坏死。

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