急性白血病异基因外周血造血干细胞移植血缘供者安全性分析

玄中乾，万鼎铭，刘长凤，李贵平，李 潺，张丽英，韦莹莹，何海燕，柳 飞

(郑州大学第一附属医院血液科，河南 郑州450052)

目前异基因造血干细胞移植是治愈急性白血病最有效的方法。骨髓移植需要硬膜外麻醉后在髂后上棘及髂前上棘，双侧多点、多方向、分层次穿刺，抽取骨髓液600 ～800 mL，术中需回输自体血［1］，供者损伤大，恐惧感明显，依从性差;而外周血造血干细胞采集简便易行、安全有效，并能获得更快的造血和免疫重建等优势。因此，异基因外周血造血干细胞移植基本上取代了异基因骨髓移植成为异基因移植的主要方式。应用重组人粒细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF)对血缘供者进行动员并采集外周血干细胞已广泛应用于临床，血缘供者的近期及远期的不良事件、安全性和有效性引起了人们越来越多的关注。本文对郑州大学第一附属医院造血干细胞移植中心2003年7月至2014年7月185 例急性白血病异基因外周血造血干细胞移植血缘供者干细胞动员和采集进行回顾性研究及长期随访，探讨血缘供者rhG-CSF 动员后外周血造血干细胞采集数量和近期不良事件及远期安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组2003年7月至2014年7月在郑州大学第一附属医院造血干细胞移植中心进行干细胞采集的185 例急性白血病异基因外周血造血干细胞移植血缘供者。其中男性供者95 例，女性供者90 例，中位年龄31(13 ～63)岁，中位体质量61(29 ～89)kg。

1.2 研究方法

1.2.1 血缘供者干细胞动员 185 例血缘供者均皮下注射rhG-CSF 5 ～10 μg·kg-1·d-1，q12 h，07:30及19:30 各1 次，连续动员4 ～6 d 采集外周血造血干细胞。每天检测血缘供者血常规及形态学分类。

1.2.2 血缘供者干细胞采集及检测 通常于rhGCSF 动员第5 天应用COBE Spectra 血细胞分离机采集外周血干细胞。若rhG-CSF 动员第4 天，外周血白细胞≥40 ×109·L-1，形态学分类单个核细胞(包括单核细胞、淋巴细胞、原幼细胞)≥20%时，亦可立即进行外周血干细胞采集，以防细胞老化。采集后取干细胞混悬液1 mL 计数单个核细胞数(mononuclear cell，MNC)、CD34+细胞数。

1.2.3 预防低钙血症 在外周血干细胞采集时，血细胞分离机每循环1 500 ～2 000 mL 外周血于血液回输穿刺点对侧远端肢体静脉同时持续输注质量分数10%葡萄糖酸钙10 mL，预防干细胞采集过程中回输过量的枸橼酸钠抗凝剂引起的血缘供者低钙血症及手足搐搦。

1.2.4 血缘供者造血干细胞动员及采集前后不良事件调查 按WHO 相关标准［2］记录血缘供者出现的不良事件及其消失时间、缓解方式。血缘供者采集后第1、3、7 天行血常规检查，观察血常规恢复情况，并长期随访血缘供者生活质量、身体健康状况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0 进行统计学处理，计量资料采用±s 表示，比较采用成组资料t 检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 外周血常规变化 血缘供者外周血白细胞、血红蛋白、血小板、CD34+在动员前后改变如表1 所示。血缘供者干细胞动员前白细胞计数为(6.16 ±1.58)×109·L-1，血缘供者采集时白细胞计数为(41. 55 ±9.77)×109·L-1，是动员前6.75(4.18 ～10.87)倍(P＜0.05)。CD34+细胞比例干细胞动员前(0. 02 ±0.01)%，采集前为(0.19 ±0.17)% (P ＜0.05)。见表1。

表1 动员前后血缘供者血细胞及CD34 +比例变化

2.2 血缘供者干细胞采集 血缘供者动员第5 天开始干细胞采集，干细胞混悬液MNC 为(247.61 ±105.99)×108，CD34+细胞为(3.54 ±3.42)×108，94.1%(174/185)的血缘供者获得目标数量的干细胞;4 例血缘供者动员第4 天行外周血干细胞采集;6 例血缘供者第6 天行第2 次外周血干细胞采集;1 例血缘供者行第2 次采集后加骨髓干细胞采集。

血缘供者干细胞采集后1 周血象基本恢复正常。仅1 例血缘供者观察到血小板持续偏低，2 个月后恢复正常。血缘供者干细胞采集后第1、3、7 天血常规变化见表2。

表2 血缘供者干细胞采集后血常规变化

2.3 血缘供者不良事件及随访 按WHO 相关标准，血缘供者动员时出现1 ～2 级的头痛、腰背困痛、四肢痛、全身痛、疲乏、失眠、恶心、发热、食欲下降、心悸、头晕、鼻塞、腹泻、鼻部疱疹等不良反应，未发生3 ～4 级不良事件(表3)。血缘供者采集时除了大静脉穿刺失败，主要不良事件为采集过程中低钙血症表现，如口周和指尖麻木、手足抽搐等，经预防性持续静脉输注葡萄糖酸钙，低钙症状发生率降为3.2%，无手足抽搐发生;所有血缘供者的不良反应均可耐受，无一例供者因不良反应终止干细胞动员或采集。其中6 例血缘供者应用曲马多止痛;停止rhG-CSF 动员后1 d，上述症状明显减轻，3 d 后，上述症状均消失。血缘供者动员过程中不良事件发生率见表3。185 例血缘供者均未发生脾脏破裂、心绞痛、心肌梗死、结膜炎、血栓形成等重大不良事件。随访11 a 血缘供者健康状况良好，无与动员及采集相关的远期并发症发生。

3 讨论

血缘供者的安全是保证异基因造血干细胞移植顺利完成的前提，采集足够数量的外周血造血干细胞是移植成功的关键。本研究对185 例急性白血病异基因外周血造血干细胞移植血缘供者干细胞采集数量和近期不良事件及远期并发症进行回顾性分析。

表3 血缘供者动员中的1 ～2 级不良事件发生率

本研究采用rhG-CSF 5 ～10 μg·kg-1·d-1每天给药2 次的动员方案，于动员第5 天采集外周血干细胞，94.1%(174/185)血缘供者获得目标数量的干细胞，以受者体质量计，HLA 全相合移植供者提供的外周血干细胞混悬液总MNC 剂量以(2 ～4)×108·kg-1为标准，总CD34+细胞剂量以(2 ～4)×106·kg-1为标准;HLA 单倍体相合移植供者提供的外周血干细胞混悬液总MNC 剂量以(4 ～6)×108·kg-1为标准，总CD34+细胞剂量以(4 ～6)×106·kg-1为标准;与梁赜隐等［3］研究应用rhG-CSF 5 μg·kg-1·d-1动员并于第5 天采集的结果相似;Stroncek 等［4］关于rhG-CSF剂量动力学研究显示，CD34+细胞的峰值在动员第5、6 天出现，之后CD34+细胞数显著下降，第5 天采集物中CD34+细胞数多于第4 天;另外，由于rhG-CSF 的半衰期为3 ～4 h，每天给药2 次的方案动员效果优于每天1 次给药［5-7］。

干细胞动员过程中血缘供者常见的不良反应为头痛、腰背困痛、四肢痛、全身痛发生率为94.6%，其中6例应用曲马多止痛，疼痛的发生与rhG-CSF 的剂量有密切关系，剂量越大，疼痛发生率越高，其发生机制与干细胞动员剂rhG-CSF 导致骨髓造血细胞迅速增加及外周血白细胞数增高引起的高黏滞状态有关，亦可能与rhG-CSF 动员剂影响成骨细胞的活性有关;当rhGCSF 剂量≥8.8 μg·kg-1·d-1时，疼痛程度明显增高［8-9］。每天2 次给药较每天1 次给药疼痛发生率及程度降低;其次，还有疲乏、失眠、发热、鼻塞等异体蛋白反应所致流感样症状，未做特殊处理，均可自行缓解。未发生白细胞高黏滞状态引起的血栓、栓塞、脾脏破裂，心绞痛及心肌梗死、结膜炎等严重事件。

采集过程中血缘供者低钙血症是常见的不良事件，表现为口周和指尖麻木、手足抽搐等症状。本中心采用静脉补钙干细胞采集过程中低钙血症发生率:口周和指尖麻木3.2%、无手足抽搐发生。如果出现低钙症状时增加葡萄糖酸钙的剂量，低钙症状迅速缓解。与黎纬明等［10］报道相一致。

血缘供者采集时白细胞较干细胞动员前升高约6.75(4.18 ～10.87)倍，停止动员后3 d 血缘供者白细胞基本恢复至正常水平;Hölig 等［11］报道，可观察到供者白细胞持续偏低，但无临床意义。血缘供者干细胞采集后血小板较采集前明显下降，与造血干细胞分离过程中血小板破坏及大量血小板被采集到单个核细胞悬液中有关;采集后1 周血缘供者血小板逐渐恢复至正常水平，与翁建宇等［12］研究结果一致。仅1 例血缘供者观察到血小板持续偏低，2 个月后恢复正常。

本中心随访血缘供者11 a 间，均无与干细胞动员相关的白血病、实体肿瘤及心脑血管病等重大疾病发生。Halter 等［13］在多中心EBMT 的研究中报道，51 024例供者(27 770 例骨髓，23 254 外周血)中发生了20 例恶性血液疾病(8 例骨髓，12 例外周血)，比同年龄正常人群的发生数还要低。Hölig 等［11］报道，3 928例非血缘供者中大多数供者健康水平良好或非常良好，12 例(0.3%)出现恶性疾病。MD Anderson癌症中心追踪了281 例外周血造血干细胞移植供者＞3 a，无一例发生恶性血液病。Rinaldi 等［14］报道，190例供者中，1 例患肌萎缩侧索硬化(死亡)，1 例患混合结缔组织炎，1 例患意义未名的单克隆丙种球蛋白病，1 例Epstein-Barr 病毒复发，1 例患深静脉血栓形成，1例患结肠癌合并转移(死亡)，1 例患乳腺癌，1 例患甲状腺滤泡状癌，1 例患缺血性心肌病，1 例患甲状腺乳头状癌，1 例患肺结节病，1 例患面部鳞癌，无血液系统恶性肿瘤发生。但Bennett 等［15］及Makita 等［16］的研究显示血缘供者与白血病的发生有相关性。Cavallaro等［17］的研究显示，骨髓移植后有高达0.4%的供者出现与全身麻醉有关的威胁生命的并发症，包括严重的低血压、心脏骤停、金黄色葡萄球菌败血症、骨髓炎、严重的虚弱、需要异体输血的出血、发热及穿刺部位持续疼痛。而外周血造血干细胞移植采集简便易行、安全有效，并能获得更快的造血和免疫重建等优势。因此，异基因外周血造血干细胞移植基本上取代了异基因骨髓移植成为异基因移植的主要方式。

急性白血病异基因外周血造血干细胞移植血缘供者动员采集无明显的近期不良事件及远期并发症，在整个过程施行严谨的风险控制措施，如移植前进行完备的检查排除血缘供者潜在疾病，在干细胞动员采集过程中应用熟练人员进行仔细操作、严密观察，捐献后对血缘供者进行长期随访，是血缘供者安全性的重要保证。血缘供者非常高的安全性为非血缘移植供者提供可靠的安全保障依据，减少恐惧感，降低反悔率。

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