氯吡格雷对冠心病患者血清血管扩张刺激磷蛋白磷酸化水平的影响

马 萍马巧红刘志军仇玉民徐清斌

氯吡格雷对冠心病患者血清血管扩张刺激磷蛋白磷酸化水平的影响

马 萍1马巧红2刘志军1仇玉民1徐清斌1

目的 通过检测血管扩张刺激磷蛋白(VASP)磷酸化水平，评价冠心病患者抗血小板聚集治疗前后血小板活性的变化和对氯吡格雷的反应性。方法选取正常对照组28例，不予药物干预；慢性稳定型心绞痛（CSA）95例，将其随机分为A（48例）、B（47例）组，分别给予氯吡格雷75 mg/d、150 mg/d；非ST段抬高型急性冠脉综合征（NST-ACS）67例，首次均给予300 mg负荷量氯吡格雷，此后随机分为C（33例）、D（34例）组，分别序贯给予氯吡格雷75 mg/d、150 mg/d。分别于服用氯吡格雷前、服用负荷剂量氯吡格雷24 h、服用氯吡格雷第5天，取肘静脉血用ELISA法测定血清VASP磷酸化水平。结果服药前，A、B、C、D组血清VASP磷酸化水平均低于正常对照组（P＜0.05）。服药后5 d：（1）A、B组血清VASP磷酸化水平较服药前无明显变化（P＞0.05）；（2）C、D组服用负荷量氯吡格雷24 h及服用维持量第5天血清VASP磷酸化水平均较服药前明显升高（均P＜0.05），C、D组服药后两组间血清VASP磷酸化水平变化差异无统计学意义。结论冠心病患者血清VASP磷酸化水平低于正常对照组，氯吡格雷可提高非ST段抬高型急性冠脉综合征患者血清VASP磷酸化水平。

冠心病；氯吡格雷；血管扩张刺激磷蛋白；血小板活化

血小板的活化聚集贯穿于冠心病动脉粥样硬化病变的发生、发展和恶化的全过程，故抗血小板聚集治疗对冠心病患者至关重要。氯吡格雷是临床最常用的抗血小板聚集药物之一，其活性代谢产物通过不可逆地与血小板膜表面二磷酸腺苷（ADP）受体(P2Y12)结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，并促进环磷酸腺苷依赖的PGEl刺激的血管扩张刺激磷蛋白（VASP)的磷酸化，从而有效抑制血小板的聚集。目前对氯吡格雷抗血小板聚集作用的评价没有公认的检测方法和评价标准，本研究通过测定血清VASP磷酸化水平，以评价冠心病患者抗血小板聚集治疗前后血小板活性的变化及其对氯吡格雷的反应性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2—7月在我院心内科住院治疗的冠心病患者162例，男87例，女 75例，平均年龄（62.52±10.05）岁，其中慢性稳定型心绞痛（CSA）95例，非ST段抬高型急性冠脉综合征（NST-ACS）67例，入选者均符合国际心脏病学会CSA和NST-ACS的诊断标准。正常对照组28例选自健康体检者，其中男10例，女18例，年龄(56.14±13.56)岁。除对照组外，所有入选者均服用他汀类药物、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和硝酸酯类药物进行常规治疗，既往无氯吡格雷、华法林等药物服用史。有以下情况者予以剔除：（1）阿司匹林或氯吡格雷过敏。（2）近期(＜6个月)有消化道出血、外科手术、脑出血病史。（3）妊娠。（4）血小板功能及计数异常、凝血障碍。（5）严重肝、肾损伤。（6）有严重感染及肿瘤。

1.2 分组及给药方法 将CSA患者按随机数字表随机分成A、B组，A组（48例）给予氯吡格雷（商品名:波立维,杭州塞诺菲圣德拉堡民生制药公司）75 mg/d，B组（47例）给予氯吡格雷150 mg/d。NST-ACS患者均给予负荷量氯吡格雷300 mg后按随机数字表随机分为C、D组，C组（33例）给予维持剂量氯吡格雷75 mg/d，D组（34例）给予氯吡格雷150 mg/d。正常对照组（28例）不予药物干预。

1.3 资料收集 详细记录患者病史、体格检查、生化、血常规、凝血全套、糖化血红蛋白等结果。观察有无出血倾向、血细胞下降等不良反应。

1.4 监测方法 所有入选者均于未服药前取肘正中静脉血5 mL，A、B组于服用氯吡格雷后第5天晨再次取血5 mL，C、D组分别于服用氯吡格雷负荷量后24 h及常规剂量后第5天晨取血5 mL，所有血标本及时分离血清，冻存于-80℃。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清VASP磷酸化水平，试剂盒购自武汉华美生物科技有限公司（CSB-E04716h），严格按照说明操作。

1.5 统计学分析 所有数据处理均采用SPSS 19.0统计软件完成，主要统计指标均进行正态性检验、方差齐性检验，正态分布的以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对样本t检验。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线资料比较 4组患者在年龄、血压、血糖、肌酐、血脂、细胞计数等方面差异均无统计学意义，见表1。

2.2 CSA及NST-ACS患者服用氯吡格雷前后血清VASP磷酸化水平比较 服药前A、B、C、D组血清VASP磷酸化水平均低于正常对照组（P＜0.05）。服药后5 d：（1）A、B组血清VASP磷酸化水平较服药前无明显变化（P＞0.05）；（2）C、D组服用负荷量氯吡格雷24 h及服用维持量第5天血清VASP磷酸化水平均较服药前明显升高（均P＜0.05），C、D组服药后血清VASP磷酸化水平差异无统计学意义，见表2。所有入选患者均完成临床试验，无出血倾向及血小板、粒细胞下降发生。

Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 4组的一般资料比较 （±s）

Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 4组的一般资料比较 （±s）

均P＞0.05；BMI：体质指数；SBP：收缩压；DBP：舒张压；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；Cr：肌酐；TC：三酰甘油；TG：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；WBC：白细胞计数；RBC：红细胞计数；Hb：血红蛋白；PLT：血小板计数

组别A组B组C组D组F或χ2n 48 47 33 34吸烟[例（％）] 22（45.8）20（42.6）15（45.5）16（47.1）1.054年龄(岁) 63.98±9.40 64.32±9.61 60.94±10.48 59.29±10.42 2.345 BMI（kg/m2）25.14±3.14 26.13±3.63 24.44±2.61 26.24±4.08 2.312 SBP（mmHg）133.10±18.95 130.32±26.01 134.61±19.02 133.56±23.44 0.284 DBP（mmHg）74.65±9.90 74.17±10.20 75.85±14.73 79.71±13.27 1.682 FBG（mmol/L）5.39±1.64 6.11±2.19 5.64±0.97 5.86±1.47 1.531组别A组B组C组D组F组别A组B组C组D组F n 48 47 33 34 Cr（μmol/L）63.10±14.70 65.06±16.30 68.39±14.00 64.85±16.17 0.779 TC（mmol/L）2.06±1.15 2.41±2.07 2.31±1.33 2.52±1.51 0.652 TG（mmol/L）2.41±2.07 4.30±0.94 4.83±1.84 4.29+1.15 1.481 n 48 47 33 34 HbA1c（％）5.94±0.64 6.20±0.83 6.00±0.72 6.04±0.97 0.901 LDL-C（mmol/L）2.38±0.91 2.40±0.73 2.82±1.48 2.30±0.74 1.916 WBC(×109/L) 6.59±2.19 6.02±1.99 6.60±2.59 7.31±2.21 2.192 RBC(×1012/L) 4.45±0.51 4.62±0.61 4.46±0.43 4.62±0.56 1.336 Hb(g/L) 137.67±13.49 140.21±18.86 136.64±11.70 140.21±13.61 0.559 HDL-C(mmol/L) 1.07±0.24 1.06±0.22 0.99±0.20 0.99±0.20 1.453 PLT(×109/L) 200.00±52.36 205.38±54.04 199.30±45.78 189.94±52.88 0.591

Tab.2 Comparison of phosphorylation level of serum VASP before and after taking clopidogrel in patients with CSA and NST-ACS表2 CSA及NST-ACS患者服用氯吡格雷前后血清VASP磷酸化水平变化的比较（ng/L，±s）

Tab.2 Comparison of phosphorylation level of serum VASP before and after taking clopidogrel in patients with CSA and NST-ACS表2 CSA及NST-ACS患者服用氯吡格雷前后血清VASP磷酸化水平变化的比较（ng/L，±s）

＊P＜0.05；a与对照组比较；b与同组内服药前比较，P＜0.05

组别对照组A组B组C组D组F或t n 负荷量24 h t或F 28 48 47 33 34服药前525.09±125.06 272.40±166.09a290.07±226.82a307.95±135.57a285.76±159.72a11.483＊---443.77±187.97b403.90±211.66b0.927服药后5 d -265.85±123.49 320.52±168.06 394.37±213.57b376.10±190.57b0.413 0.211 0.700 11.321＊10.775＊

3 讨论

针对血小板活化和聚集的病理过程应用药物进行抗血小板聚集治疗已经成为冠心病患者尤其是急性冠脉综合征及行经皮冠状动脉介入（PCI）术患者预防和治疗的基石[1]。氯吡格雷可特异性阻断腺苷二磷酸与血小板膜上P2Y12受体结合而抑制血小板活化，P2Y12受体与二磷酸腺苷结合后，腺苷酸环化酶生成增多，进而抑制环磷酸腺苷的合成，而环磷酸腺苷促进VASP的磷酸化从而抑制血小板的活化[2]。P2Y12受体被抑制则VASP磷酸化，表现为血小板抑制；去磷酸化则血小板恢复活性[3]。VASP可逆性磷酸化是P2Y12活化途径的关键环节，作为血小板残余P2Y12受体的特异性细胞内标志物更适于观察氯吡格雷药效[4]。VASP磷酸化分析是针对P2Y12通路的特异性检测方法，量化检测VASP的磷酸化水平可特异性地评价氯吡格雷对血小板的抑制程度，且比其他方法具有更好的稳定性[5]。

有试验初步结果表明，根据血小板VASP反应性引导使用双倍的氯吡格雷维持剂量28 d，大大降低了冠心病患者PCI术后主要终点的风险，包括心源性死亡、心肌梗死或1年目标血管血运重建，且不显著增加出血的风险[6]。Bonello等[7]报道使用VASP磷酸化对血小板活化进行监测，从而调整氯吡格雷负荷剂量是安全的。有研究证明VASP磷酸化指导下的氯吡格雷负荷剂量可减少30 d的缺血性心血管事件的风险，包括支架血栓形成，不增加主要风险出血[8]。本研究结果显示：冠心病患者血清VASP磷酸化水平低于正常对照组；CSA患者服用氯吡格雷前后血清VASP磷酸化水平无明显变化；NST-ACS患者服用300 mg负荷量氯吡格雷24 h血清VASP磷酸化水平即可明显升高，序贯常规剂量氯吡格雷75 mg/d或 150 mg/d早期对NST-ACS患者血清VASP磷酸化水平影响无明显差异。此结果可能与不同分型冠心病患者血小板活化程度不同有关，血小板表面活性标志物的表达存在很大差异，对氯吡格雷的反应也有所不同。

[1]Chinese society of Cardiology,Editorial board of Chinese Journal of Cardiology.Chinese guideline on the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome[J].Chinese Journal of cardiovascular disease,2012，40：353-367.[中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南2012[J].中华心血管病杂志，2012，40：353-367.]

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（2014-03-18收稿 2014-05-20修回）

（本文编辑 闫娟）

Effects of Clopidogrel on Serum Vasodilator-Stimulated Phosphoprotein Phosphorylation Level in Patients with Coronary Artery Disease

MA Ping，MA Qiaohong，LIU Zhijun，QIU Yumin，XU Qingbin
1 Department of Cardiology,the General Hospital of Ningxia Medical University，Ningxia 750004,China;2 Department of Cardiology,the Pepple’s Hospital of Ningxia Guyuan City

ObjectiveTo evaluate the changes of platelet activity before and after anti-platelet treatment in patients with coronary heart disease,and their responsiveness to clopidogrel through detecting the phosphorylation levels of vasodilator stimulated phosphoprotein(VASP).MethodsTwenty-eight cases of healthy people were selected as control group.Patients with chronic stable angina pectoris(CSA,n=95)were randomly divided into A(48 cases)group and B(47 cases)group，and were given clopidogrel 75 mg/d or 150 mg/d respectively;Patients with non ST segment elevation acute coronary syndrome(NST-ACS,n=67)were all given 300 mg loading dose of clopidogrel at the first time,then randomly divided into C(33 cases)group and D(34 cases)group,and given clopidogrel 75 mg/d and 150 mg/d respectively.Blood were taken to examine the phosphorylation levels of serum VASP by ELISA before taking clopidogrel,at time point of loading dose and the fifth day of clopidogrel administration.ResultsBefore treatment,phosphorylation levels of serum VASP were lower in A,B,C,D groups than those in the normal control group(P＜0.05).After treatment of clopidogrel for 5 days:①In group A and group B，phosphorylation levels of serum VASP did not change compared to that before treatment(P＞0.05).②In group C and group D,phosphorylation levels of serum VASP were significantly increased at loading dose and the fifth day of clopidogrel administration than those before treatment(P＜0.05),but there were no significant differences in phosphorylation level of VASP was lower group between group C and group D after serum treatment(P＞0.05).ConclusionThe phosphorylation level of serum VASP was lower in patients with coronary heart disease than that in normal control group. Clopidogrel can improve the phosphorylation level of serum VASP in NST-ACS patients.

coronary disease；clopidogrel；vasodilator-stimulated phosphoprotein；platelet activation

R541.4

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.025

宁夏回族自治区科技攻关计划项目（宁科计字[2010] 168号）

1宁夏医科大学总医院心内科（邮编750004）;2宁夏固原市人民医院心内科