左西孟旦治疗急性心肌梗死后急性左心衰竭的临床疗效观察

李剑平

左西孟旦治疗急性心肌梗死后急性左心衰竭的临床疗效观察

李剑平

目的观察左西孟旦对急性心肌梗死后急性左心衰竭患者心功能及血流动力学的影响。方法选择急性心肌梗死伴急性左心衰竭患者56例，随机分为治疗组（29例，左西孟旦组）和对照组（27例，多巴酚丁胺组）。基础治疗基础上，治疗组给予左西孟旦24h输注；对照组给予多巴酚丁胺24h输注。在治疗前及治疗24h后分别测定LVEF、SV、BNP。结果治疗24h后两组患者LVEF、SV均较治疗前明显升高（P＜0.05），两组患者BNP水平较治疗前明显降低（P＜0.05）。治疗24h后，治疗组LVEF，SV较对照组明显升高，BNP较对照组明显降低（P＜0.05）。结论左西孟旦能有效改善急性心肌梗死后急性左心衰竭患者的血流动力学指标，改善心功能。

左西孟旦；急性心肌梗死；急性左心衰竭

急性心肌梗死后急性左心衰竭通常由心肌坏死、恶性心律失常或机械性并发症引起，患者的预后较差。在应用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，其预后仍不理想，死亡率高。左西孟旦具有独特的双重作用模式，使心肌细胞在不增加细胞内钙离子的情况下提高收缩性，增加心脏输出量，并使血管扩张，改善心脏泵血功能；改善冠脉血液动力学参数，有效缓解症状。同时不增加心肌耗氧量，不影响心肌舒张功能，不增加恶性心律失常的风险，为急性心力衰竭提供了理想选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2012年7月～2013年7月到莱州市人民医院心内科CCU住院的急性心肌梗死伴急性左心衰竭患者共56例，其中男36例，女20例。随机分为治疗组29例和对照组28例。治疗组男19例，女10例，年龄（68.9±9.7）岁，有高血压病史18例，糖尿病史6例，PCI手术史4例，溶栓治疗2例，LVEF（31.73±6.21）%，SV（62.8 ±28.4）ml，BNP（1951.70±894.74）ng/L；对照组男17例，女10例，年龄（69.3±10.1）岁，有高血压病史17例，糖尿病史5例，PCI手术史4例，溶栓治疗2例，LVEF（31.84±6.82）%，SV（63.1±26.7）ml，BNP（1936.70±932.58）ng/L。两组病例均符合WHO关于急性心肌梗死的诊断标准。两组患者在性别、年龄、相关疾病病史、PCI及溶栓治疗例数之间差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合急性心肌梗死的诊断标准；同时合并急性左心衰竭，为Killip分级Ⅲ级并且超声心动图证实 LVEF≤40%。排除标准：严重的心瓣膜疾病、严重肝肾功能不全、血容量不足、心源性休克、血容量不足、恶性心律失常等基础疾病。

1.2 治疗方法 所有患者均给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、低分子肝素、利尿药物、硝酸酯类药物、阿托伐他汀、ACEI或ARB，合并糖尿病患者应用胰岛素控制血糖。治疗组给予基础治疗加左西孟旦。左西孟旦注射液初始负荷量为12μg/min，注射时间10min，随即以0.1μg/kg·min静脉泵入，1h后增加到0.2μg/kg·min并持续23h。对照组给予基础治疗加多巴酚丁胺。多巴酚丁胺2μg/kg·min起始静脉泵入，若患者能够耐受，1h后增加到5μg/kg·min，并持续23h。

1.3 观察指标 治疗前及治疗24h测定脑尿钠肽（BNP）及床旁超声测定左室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）。

1.4 疗效判定 标准观察患者使用药物24h后的临床疗效。显效：患者在接受治疗后左心室射血分数增加幅度≥25%或已经达到正常水平，患者的每搏输出量增加幅度≥25%或已经达到正常水平；好转：患者的左心室射血分数和每搏输出量较治疗前有增加，但增加幅度未达到有效级别的标准；无效：患者症状无明显改善。左心室射血分数和每搏输出量均无显著性增加。

1.5 统计学方法 用SPSS 17.0软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 心功能指标比较 治疗24h后两组患者LVEF、SV均较治疗前明显升高（P＜0.05），两组患者BNP水平较治疗前明显降低（P＜0.05）。治疗24h后，治疗组LVEF、SV较对照组明显升高，BNP较对照组明显降低（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较±s)

表2 两组治疗前后心功能指标比较±s)

组别 时间 左室射血分数LVEF(%)每搏输出量SV(ml) BNP(ng/L)治疗组 治疗前治疗后31.73±6.21 40.79±7.62 62.80±28.40 76.50±24.80 1951.70±894.74 1166.40±687.62对照组 治疗前治疗后31.84±6.82 35.12±7.18 63.10±26.70 69.50±24.80 1936.70±932.58 1738.20±742.81

2.3 不良反应 治疗组中有2例出现低血压，1例头痛，1例出现室性早搏；对照组中有5例出现窦性心动过速，以上患者给予对症治疗后均好转。

3 讨论

心肌梗死后心肌收缩力下降，心搏出量减少，当梗死面积达20%～25%时，易出现泵功能衰竭，泵功能衰竭多发生在心肌梗死最初的几个小时内，正性肌力药物如洋地黄在急性心肌梗死24h内应用受到一定限制。其它正性肌力药物，如β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，长期应用能增加心肌耗氧量，影响心肌舒张，诱发心律失常，增加患者的病死率[1]。左西孟旦作为一种新型的钙离子增敏剂，其药理作用有：①正性肌力作用。左西孟旦与心肌肌钙蛋白cTnC结合，改变了原肌凝蛋白的分子结构，肌纤蛋白和横桥相互结合受阻，使心肌纤维收缩。②扩张血管作用。左西孟旦通过激活血管平滑肌上ATP敏感的K通道开放，细胞膜超极化，抑制钙离子内流，细胞内钙减少，血管扩张。左西孟旦除正性肌力作用外，还具有扩血管、拮抗神经内分泌、抗炎、抗凋亡、抗心肌顿抑作用[2]，左西孟旦不影响心率，心肌耗氧量未见明显增加，具有独特的双重作用模式，能增加心脏输出，并使血管扩张，改善心脏泵血功能并不增加心率，改善冠脉血流动力学参数[3]。由于其具有正性肌力和扩血管的双重作用同时又不增加心肌耗氧量，不影响电生理、不增加心律失常和猝死的危险性等优点受到关注，尤其适用于心肌梗死合并急性心功能不全的患者。Moiseyev等[4]研究发现急性心肌梗死5d内出现急性肺水肿的患者，应用左西孟旦6h后心力衰竭症状明显改善，14d病死率明显下降。本研究发现，治疗组中有2例出现低血压，1例出现室性早搏，1例出现头痛。未发现治疗组出现低血钾等表现，考虑与应用利尿剂常规补钾有关。

综上所述，左西孟旦通过其独特的双重作用，降低心脏前后负荷，改善冠脉血流，可以明显改善急性心肌梗死伴急性左心衰竭患者血流动力学指标，改善心功能。与多巴酚丁胺相比，左西孟旦疗效确切，安全性高、不良反应发生率低，治疗急性心肌梗死伴急性左心衰竭有重大优势。

[1] Dec GW.Acute decompensated heart failure: the shrinking role of inotropic therapy[J]. J Am Coll Cardiol,2005,46(1):65-67.

[2] 程小敏,马淑梅.左西孟旦治疗心力衰竭的临床应用及安全性评价[J].实用药物与临床,2009,12(2):125-126.

[3] 陈桂荣,谢世全,韩瑞鸿.钙增敏剂左西孟旦的研究新进展[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(3):198-199.

[4] Moiseyev VS,Poder P,Andrejevs N,et al.Safety and efficacy of novel calcium sensitizer,levosimendan,in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction. A randomized, placebocontrolled,double-blind study(RUSSLAN)[J].Eur Heart J, 2002,23(18):1422-1432.

R542.2＋2;R541.6

A

1673-5846(2014)02-0217-02

山东省莱州市人民医院心内科CCU，山东烟台 261400