如何建立合理的企业医疗保险机制

杨梅

【文章摘要】

国家建立基本医疗保险制度的目的就是要以人为本，通过社会统筹与个人账户相结合的方式解决参保职工因疾病而产生的基本医疗需求，从而降低风险、减轻经济负担，保障参保职工的身体健康。但由于种种体制和制度上的缺陷，我国的医疗保险制度在运行过程中暴露出许多不尽如人意的问题，我们有必要进行深入研究，对现行制度进行实质性的改革。

【关键词】

企业医疗保险；问题；对策

目前，人们生活压力大、生活节奏快、社会老龄化程度加剧，疾病的发生率逐年提高，建立合理的企业医疗保险机制势在必行，只有这样，才能使职工的身心健康得到保障，使他们没有后顾之忧，全身心地投身于企业生产。同时，建立健全医疗保险制度，对保障职工的合法权益、维护国家稳定、促进社会进步都起着非常重要的作用。现阶段，我国推行的城镇职工基本医疗保险制度在一定程度上缓解了劳动者看病就医的经济压力，但由于种种体制和制度上的缺陷，使制度在运行过程中暴露出许多不尽如人意的问题，我们有必要进行深入研究，对现行制度进行实质性的改革。

1 我国现行的城镇职工基本医疗保险制度

基本医疗保险制度是我国社会保障制度体系的重要组成部分之一，它与基本养老保险、女工生育保险、工伤保险、失业保险共称为现代基本社会保障“五大险种”。国家建立基本医疗保险制度的目的就是要以人为本，通过社会统筹与个人账户相结合的方式解决参保职工因疾病而产生的基本医疗需求，从而降低风险、减轻经济负担，保障参保职工的身体健康。

目前我国城镇职工基本医疗保险执行的政策是1998年由国务院下发的“国发[1998]44号”文，即《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定强调了应参保人员参加城镇职工基本医疗保险的法律强制性，将企业缴费比例控制为6%左右，个人缴费比例确定为2%，实行社会统筹和个人账户相结合办法对基本医疗保险基金进行管理。参保人员的个人账户由个人全部缴费和企业缴费的30%两部分构成，专项用于个人医疗支出；而企业缴费的剩余部分一并划入社会统筹账户，主要用于住院报销或大额支出，从而体现统筹共济的原则。制度规定参保人员门诊取药刷卡或住院报销必须在定点医院或定点药店，否则一律自费，同时，配套有基本医疗保险药品目录、诊疗项目等。

2 现行企业医疗保险制度存在的问题

2.1不能充分发挥统筹共济和风险共担的作用

目前执行的城镇职工基本医疗保险制度规定，职工按缴费基数的2%缴纳保费，全部计入个人账户外单位按缴费基数的6%左右缴纳保费，单位缴费的30%划入个人账户，其余计入统筹账户。个人账户用于个人门诊药费支出以及起征点以下和最高支付限额以上的住院费用支出，统筹账户用于起征点以上与最高支付限额以内的住院费用报销。由此可以看出统筹基金报销医疗费用的限制非常大，如果是体弱多病的人会觉得个人账户的钱总不够花，而很多情况下又达不到住院报销的标准，就只能费用自理。既便是不常生病的人，在目前医药费用居高不下的情况下，一次生病就可能将医保卡刷得所剩无几，如果医生所开的药有一部分还是在医保范围以外的，那么在刷卡的同时还得用现金支付一部分。因此，参保人员在参加了医疗保险后仍感觉就医压力大，最主要的原因就是目前的医保制度不能充分发挥统筹共济和风险共担的作用，同时，划入个人账户的基金规模太小，个人账户与统筹账户又属于分账管理，根本就无法使两个账户相互共济。

2.2对企业老职工的医保问题处理欠妥当

1998年决定出台时，许多已退休的职工并未参加基本医疗保险，为解决他们的医保问题，政策允许他们参保，但他们已经过了在职参保缴费的年龄，故政策对他们进行了特殊规定，不要求这部分老职工个人再缴纳基本医疗保险费用。这样就产生一个问题，提前退休的人个人账户无积累，临近退休的职工个人账户积累很少，而这些职工个人不缴费或缴费少却享受与后来正常参保缴费的职工同样的医保待遇，这就是因政策的原因形成的权利与义务不对等。

2.3多种医保制度并存，制度的差异导致人们心理上的不平衡

目前，社保体系中除城镇职工基本医疗保险之外，还有城镇居民医疗保险和由卫生部门管理实施的新农合。不同的医保政策虽然覆盖了各类参保人群，但缴费比例、缴费金额、报销比例差距却很大，这使人们不由地产生攀比心理，报销费用的落差也给人们心理上带来了不平衡。

2.4基本医疗保险药品目录更新迟后，许多临床必需的药品被排除在医保报销范围之外

虽然基本医疗保险药品目录每几年更新一次，但相比医疗技术的更新和疾病的升级速度仍然显得过于滞后，许多临床上必须使用的药品和化验项目被排除在医保报销范围之外，比如，现在常用的一种治疗哮喘咳嗽的中成药“细辛脑”，由于它的安全性和可靠的疗效，临床中经常被用到，但并不在基本医疗保险药品目录中。另外，医保报销限制过于严格，有的药物可能在几种疾病的治疗中会被用到，而医保却作出了报销范围的限制，在哪种疾病的治疗中使用可以报销，其他疾病的治疗中使用不予报销。

2.5参保人员异地就医困难

一个地区的医疗条件是有限的，参保人员有权利自主选择医院和医生，当在参保地医疗条件和医疗水平满足不了需求时，参保人员就有异地就医的可能。但目前的医疗保险制度就对异地就医这一块没有從制度上提供便利，参保人员一旦出了参保地，哪怕是到异地的医保定点医院就诊，他的医保卡也不允许使用，就算是住院治疗，还得办理程序繁琐的转诊转院手续，同时报销比例降低，出院时不能在就诊的异地医院直接报销结算。

3 对现有的医疗保险制度进行改革，建立合理的企业医疗保险机制势在必行。

3.1为企业老职工个人账户积累找到合理的资金来源

企业老职工没有个人账户积累或者是仅有很少的个人账户积累，那么形成这种状况的原因是什么呢？那就是在旧体制下国家和企业都在集中精力搞建设，没有多余的财力为老职工参保缴费，而本应该替老职工缴的保费都被企业和国家提前支取了，形成了国有资产积累或是企业固定资产积累，因此，理所当然应从国有资产积累或企业资产积累及其收益中进行筹措，从而填补基金缺口，使在职参保人员的个人账户真正做实做大，使正常参保缴费的在职人员统筹基金账户总额不被侵占，从而也扩大了统筹基金的规模，提高了基金的抗风险能力。

3.2提升在职人员参加基本医疗保险这一规定及相关细则的立法高度，切实维护参保人员的正当权益

目前，虽然大部分企业均为本企业在岗职工进行了基本医疗保险参保缴费，但普遍存在的问题是，申报基数低，缴费水平低。按政策规定企业应为参保职工申报的缴费基数应是该职工上年度月平均应税收入总额，这其中包括工资、奖金、津贴、补贴、分红及其他与任职有关的劳动所得。而事实上，大多数企业均按社保部门制定的最低缴费基数为本企业职工进行申报，从而达到企业少缴保费的目的，这样直接损害到参保职工的切身利益，大大降低了个人账户积累和统筹基金的规模。与此同时，还有相当一部分企业至今尚未给职工参加医疗保险，而职工作为弱势群体，为了保住饭碗，也只有是忍气吞声。造成这种问题的原因是，目前社会保障立法层次不高，从而使一些企业感到侵害职工的社保权益给自身带来的法律后果并不严重，所以为了企业的经济利益而改于知法犯法。

3.3实时更新基本医疗保险药品目录，加强药价审定，减少药品流通环节

随着生活水平的提高和医疗技术的进步，许多新特药的使用变得越来越普及，因此，为了保障人民的身体健康，为参保人员提供优质的医疗就医环境，实时更新基本医疗保险药品目录是关键的一环，使人们就医用药时选择空间大，敢于用疗效好、安全性高的药品。同时要使医院的医疗服务、医疗解释、报销流程等透明化，加强药品价格的审定，根据药品市場价格情况对医院药品的价格进行实时修定，对于制药企业的出厂价和批发价及流通环节的零售价，相关主管部门应定期进行合理审定。同时，提高药品的透明度，采用招投标的方式建立由政府主导的专门的药品采购中心，统一采购、统一管理，减少药品的流通环节，真正解决药价虚高的不正常现象。

3.4提高医疗保险基金统筹层次，尽早实现全国统一的社保卡制度，方便参保人员异地就医

只有提升医疗保险基金的统筹层次，才能使我国的医疗保险制度平稳有序地运行，才能增强基金安全、增强制度互济共助的能力。同时，尽早实现在全国范围内统一使用社保卡，方便参保人员办理各项社会保障业务。具体来说，社保卡具有“一卡通”的作用，可以在全国范围内使用：

（1）实时查询个人社保信息，打印电子凭证。

（2）养老、医疗、失业、工伤、生育五大险种参保情况集成在一张卡上，方便参保人员办理各项社保业务，并了解参保缴费情况。

（3）取代医保卡，可以在全国任何一个医保定点医院和药店买药，进行个人账户结算，并可大大方便参保人员异地就医。

（4）退休参保人员可以持社保卡按月领取养老金。

（5）另外，对于失业人员还可利用社保卡进行求职、失业登记、申领失业救济金等业务。

3.5统一医疗保险制度，消除城乡差异；扩大基金投资渠道，确保基金保值增值

统一完善的医疗保险制度不仅有利于参保人员参保缴费、转移流动，最为关键的是为消除城乡差异，使每个人都有平等的就医权利，这对于维护社会的稳定具有十分重要的意义。

目前，我国的社保基金出于安全考虑，仅允许投资于国债和存入银行，在通货膨胀日益严峻的今天，我们的社保基金实际上是在日日贬值缩水。因此，我们应借助专业的风险投资，将我们的社保基金总量做大做强。

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