妊娠合并流行性出血热7例报道

王英兰， 苏放明， 魏晓萍， 沙文琼， 陈文郁

(暨南大学 附属第二临床医学院，深圳市人民医院，1.妇产科;2.感染内科，广东 深圳 518020)

流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)，又称为肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)，是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，死亡率为3% ～10%［1］.中国是EHF重疫区之一，但其发病率及死亡率在广东省一直维持较低水平［2］.妊娠合并流行性出血热国内外均罕见，与多种妊娠并发症或合并症表现有相似之处，是临床最容易被延误诊断的疾病之一，对母儿生命造成严重威胁.本研究总结7例妊娠合并流行性出血热的病例资料，发现其临床表现及化验检查具有明显的特征性

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集暨南大学附属第二医院自1999年1月-2011年6月妊娠合并流行性出血热病例共7例.流行性出血热的诊断标准参考《传染病学》，均得到EHF-IgM抗体阳性反应证实.患者年龄21～31岁，初产妇1例，经产妇6例.产褥期发病1例(表1).

表1 病人的一般临床资料Table1 The clinical data of patients

1.2 方法

(1)流行病学资料 本组7例患者发病前后均居住在深圳市，3例承认家中曾有鼠污染.3例表示不详，1例否认家中有鼠接触史，但发病前半月曾外出探亲并留宿.1例产后5周患者，疾病过程中曾疑EHF可能，但因患者无明确鼠接触史，曾被临床否认并推迟有关EHF的确诊检查.

(2)临床特征 患者主要临床特征(表2):①发热.6例患者有不同程度发热.最普遍的症状及就诊原因.3例起病时即为高热，2例发病过程中体温逐渐升高至高热，1例低热.1例患者疾病过程中无明显发热.发热原因入院时分别考虑为产褥感染(2例)、肺部感染、上呼吸道感染(2例)、急性白血病.

②出血.5例患者有异常出血.产前出血4例，产后出血2例:1例患者同时有产前及产后出血.出血形式包括:咯血、便血、鼻衄、皮下出血点2例、产前少量阴道流血2例、产后出血500 mL以上.

③低血压或休克5例.1例因晚期产后大出血出现重度贫血及低血压;2例患者入院3 d内确诊EHF，疾病过程中出现休克.1例产前出现不明原因低血压113/56 mmHg，但未导致明显临床症状.1例剖宫产术后持续发热，除外失血因素，出现低血压性休克，考虑为感染性休克，进而请感染科会诊而被确诊为EHF.本研究中仅有的1例死亡患者，住院期间虽有大量便血、咯血等表现，至临终前一直未有明显低血压或休克表现.

表2 患者的主要症状体征Table2 The main symtoms and signs of patients

④其他 4例出现少尿.4例有头、咽、腰、腹痛等部位疼痛.6例患者均未发现典型颜面、颈部皮肤潮红体征(表2).

2 结果

2.1 辅助检查特征

(1)血小板减少 7例患者血常规化验均提示血小板减少，是患者最突出的特征.3例在(5.0～9.0)×1010/L之间，4例在 5.0×1010/L以下，严重者低至1.5×1010/L.在未做相应治疗前，患者血小板有进行性下降趋势.

(2)凝血功能异常 7例患者凝血4项均提示异常，以APTT、TT延长为主要表现.4例尚有纤维蛋白原下降.

(3)肝功能 7例患者均出现不同程度的谷丙、谷草转氨酶升高.6例明显升高，1例轻度升高.

(4)低血钾 7例患者均出现不同程度的持续低钾血症，且不易被补钾治疗所纠正.其中1例患者入院时血钾正常，2 d后出现低钾血症.

(5)血常规 7例患者均出现Hb下降.4例患者WBC计数升高.

(6)流行性出血热IgM抗体 7例呈阳性反应.

(7)尿蛋白 2例出现明显蛋白尿，其余均阴性(1例24 h尿蛋白0.25 g).

2.2 诊治及母儿预后

孕产妇EHF的治疗与非孕期相同，为临床对症、支持治疗.根据孕周及胎儿情况决定是否终止妊娠.患者住院时间7～33 d.孕妇死亡1例，该例患者以呼吸道、消化道出血为主要临床表现，临终前方考虑流行性出血热并明确诊断，患者最终抢救无效死亡.3例孕7周、24周、27周胎儿死亡(表 3).

表3 患者住院时间及母儿预后Table3 The length of hospital stay of patients and maternal-fetal prognosis

3 讨论

流行性出血热为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源.常见传染途径为食用了被鼠尿便污染的食物，但由于很多家庭对鼠污染的不确定性，鼠接触史不是诊断或排除EHF的可靠依据.本研究中1例产后出血患者，曾疑EHF可能，但因患者无明确鼠接触史，曾被临床否认从而延误诊断.

目前妊娠合并EHF的资料基本来自散发于各地的个案报道，常有被误诊的病例.本研究中患者发热、出血在EHF常见，但缺乏特异性，仅凭临床表现难以做出准确的诊断.而化验检查则具有明显的特点，妊娠合并EHF患者同时有血小板减少、凝血功能障碍、转氨酶升高、低血钾，其他疾病同时有上述表现者罕见.妊娠合并EHF与多种妊娠并发症表现有重叠之处，鉴别诊断包括:(1)HELLP综合征.本研究有2例入院时考虑为HELLP综合征.血小板减少、尿蛋白、溶血、肝酶升高等与HELLP综合征类似.但HELLP综合征继发于重度子痫前期，高血压、血管痉挛为突出表现，而无发热;EHF无高血压及血管痉挛表现，发热、低血压和休克常见.(2)妊娠期急性脂肪肝.妊娠晚期不明原因凝血功能障碍、血小板减少易考虑为妊娠期急性脂肪肝.但后者无发热等感染表现.EHF-IgM抗体可作为确诊依据.(3)产后出血.本组病例中有2例表现为产后出血.单纯凝血功能障碍导致的产后出血应积极寻找病因，特别对合并有高热患者，需排除出血热病毒感染所致.

流行性出血热对妊娠的影响.妊娠加重各脏器的负担，使EHF的病情加重，母儿不良结局的发生率高.本院7例患者中6例病情危重.EHF无特效治疗措施，主要为对症、支持治疗.本研究7例孕产妇中，死亡 1 例(14.3%)，高于非孕期死亡率［6］.EHF病毒尚可通过胎盘感染胎儿，对胎儿有致畸风险，死胎及其他并发症发生率亦高.本研究6例产前EHF病例有4例胎儿/新生儿死亡，1例早产儿合并有先心病、坏死性小肠炎.塞尔维亚Todorovif［7］报道2例孕妇感染汉坦病毒，胎儿均无感染.俄罗斯报道1例孕31周感染EHF患者，28年后追踪其子有脑积水，前额皮质萎缩及侧脑室不对称［8］.而 Pettersson等［9］报道在瑞典普马拉(汉坦病毒一种)大流行中，有1例孕12周后流产，3周后诊断EHF;有2例母乳喂养产妇中乳汁中找到病毒RNA，但婴儿健康.Schneider等［10］报道1例妊娠合并EHF感染病例，行急诊剖宫产术分娩，新生儿有呼吸窘迫综合征、血小板减少及肝酶升高，提示EHF宫内感染可能.有关EHF对胎儿的影响尚需更多临床资料证实.

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