经伤椎椎弓根四钉法治疗单椎体骨折临床研究

谢 伟 留成胜 浙江省衢州市中医院 衢州 324000

经伤椎椎弓根四钉法治疗单椎体骨折临床研究

谢 伟 留成胜 浙江省衢州市中医院 衢州 324000

脊柱骨折；单椎体；椎弓根螺钉；内固定；四钉法

胸腰椎单椎体骨折目前常用短节段椎弓根螺钉固定，疗效较满意[1]，即将椎弓根螺钉置入与伤椎相邻的上、下正常脊椎中，然后固定融合两个运动单元。为减少固定融合节段，减低相邻节段间盘的退变发生率，我院应用经伤椎椎弓根四钉法内固定技术治疗36例胸腰椎单椎体骨折患者，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

选择2007年10月—2011年10月我院骨科病房收治的胸腰椎骨折患者36例为研究对象，其中男24例，女12例，年龄16～67岁，平均42.5岁；致伤原因：交通事故伤9例，高处坠落伤20例，压砸伤7例；患者均有胸腰背部痛及活动受限，部分患者局部明显后凸畸形、可触及棘突间隙增宽；骨折部位：胸椎骨折18例，T10 2例，T11 7例，T12 9例；腰椎骨折18例，L1 14例，L2 4例；按AO分型：A1型4例，A2型9例，A3型16例，B2型7例。患者术前脊髓神经功能按Frankel分级：A级2例，B级3例，C级9例，D级7例，E级15例。术前均行X线片、CT及MRI检查，所有患者均为单一椎体骨折，且骨折椎的椎弓根结构完整，有一侧终板完整。

2 治疗方法

MRI显示脊髓硬膜完整、椎管狭窄率＜25%且无脱位患者采用硬膜外麻醉，MRI显示脊髓硬膜破裂或椎管狭窄率＞25%或有脱位患者采用气管插管麻醉。俯卧“U”型垫上或软垫垫于胸部与耻骨联合位置悬空胸、腹部，C型臂X线机透视下定位伤椎，以伤椎骨折终板为中心行后正中切口，常规显露伤椎及相邻椎骨的关节突。固定节段选择：单椎体骨折，上终板骨折，选择固定伤椎与伤椎上一椎体。骨折置钉方法：上位椎体置钉采用weinstein定位法；伤椎进针点取上关节突外缘垂线与横突上缘交界处置钉。下终板骨折，选择固定伤椎与伤椎下一椎体，伤椎下位椎体置钉采用weinstein定位法；伤椎进针点取体上关节突外缘垂线与横突上1/3与下2/3交界处置钉。骨折伴有神经症状病例，术前通过结合CT及MRI影像学资料选择切除压迫较重侧部分椎板，对突入椎管的骨块采用椎管打平器锤击、推顶骨折块达到复位，骨块复位困难时待置入椎弓根螺钉撑开后再试行推顶或从侧方潜挖少许骨质，再回压推顶复位，去除突入椎管的小游离骨块。复位后神经剥离器探查脊髓受压松解情况。行固定节段椎体后外侧关节突或横突间植骨。探查脊髓、神经根无压迫，无血肿、软化等情况后，冲洗、置引流管、逐层缝合关闭切口，结束手术。

术后卧床休息，预防感染、消肿、激素等对症治疗，根据切口引流量于术后24～48h内拔出引流管，12～14天拆线。术后10天行“五点式”腰背肌功能锻炼，1个月后在胸腰支具保护下活动，3个月内避免弯腰、负重等。分别于术后3天，1、3、6个月及1年复查拍摄X线片。

观察指标：不同阶段分别测量计算术前、术后椎体压缩百分比及脊柱后突畸形值，查看骨折复位及骨质丢失情况。具体测量方法：在X线侧位片上测量伤椎前缘高度，以骨折椎上、下相邻椎体前缘高度平均值为骨折椎体正常高度，计算伤椎前缘高度丢失值与正常高度比值、脊柱后凸畸形（Cobb角）。术后3～12个月对脊髓功能正常的患者观察有无腰背痛及腰椎活动障碍情况。

统计学方法：应用SPSS13.0软件进行t检验。

3 治疗结果

本组36例手术均获成功，手术时间70～200min，平均120min；术中出血300～700mL，平均550mL。术中C臂机透视所有患者骨折椎体均良好复位。所有患者随访8～36个月，平均20.5个月，随访内容包括后突角度和椎体高度的丢失，神经功能、骨折愈合情况和内固定植入情况。21例术前脊髓神经损伤患者中，术后神经功能得到不同程度的恢复16例，术后神经功能无变化5例，见表1。

表1 36例手术前、后脊髓神经功能Frankel分级 例

术后伤椎压缩百分比、后凸Cobb角均显著改善，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）；术后与术后6～12个月伤椎压缩百分比、后凸Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 36例手术前后伤椎压缩百分比、后凸Cobb角比较（）

表2 36例手术前后伤椎压缩百分比、后凸Cobb角比较（）

注：与术前比较，*P＜0.01

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随访期间患者无腰背部顽固性疼痛、腰椎活动受限；植骨患者在3～9个月内植骨均获得骨性融合，无内固定失败（见插页图1～2）。

4 讨论

经后路椎弓根钉内固定术是目前治疗胸腰椎骨折的最常用手术方式。通常后路短节段椎弓根钉内固定是指包括伤椎及其上下相邻椎体的共3个椎体、2节段融合内固定技术，涉及脊柱两个运动单元的内固定与融合，容易导致腰椎活动受限、顽固性腰痛、融合椎体邻近节段椎间盘退变甚至内固定失败及矫正角度丢失等并发症[2]。近年来，胸腰椎骨折手术时应尽量减少固定融合节段已经成为骨科界的共识。“单运动单元椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎单椎体骨折”的理念，即将两对椎弓根钉分别置入伤椎及与伤椎终板相邻的正常椎体中，通过固定融合脊柱一个运动单元达到重建脊柱稳定性、减少脊柱固定融合节段的目的[3]。

与传统的四钉法的区别：通过伤椎及与伤椎的骨折终板相邻的正常椎体中置入4钉，即胸腰椎单椎体骨折经伤椎四钉法内固定。与以往研究的区别：置钉的方法根据伤椎的情况及伤椎上下终板完整性决定，爆裂性骨折的病例加植骨治疗。高辉等[4]认为，爆裂性骨折有明显移位的，合并前后纵韧带和纤维环破坏的，经伤椎及上下相邻椎体三点六钉内固定较传统四钉法在防止椎体高度后凸矫正的丢失，减少内固定失败率方面有一定优势。本研究发现椎弓根四钉法内固定治疗胸腰椎单椎体骨折可有效恢复伤椎高度，随访期间伤椎高度无明显改变，重建骨折脊柱的稳定性，同时可有效预防腰背部顽固性疼痛、腰椎活动受限等问题。本研究同高辉等学者的观点存在一定差别，有待病例的进一步收集与分析。

胸腰椎单椎体骨折经伤椎四钉法内固定术适应症选择：①后路椎弓根钉系统是通过椎弓根来完成间接复位和固定的，具备完整的椎弓根是伤椎椎弓根固定的前提条件。四钉法通过四边形原理来保持骨折固定的稳定性，椎弓根被破坏即破坏了四边形原理。②伤椎一侧终板基本完整、骨质密度良好。终板的完整性与良好的骨密度在伤椎复位与固定时对椎弓根钉有良好的把持作用。③伤椎椎弓根钉道骨质结构基本完整，爆裂骨折者椎体未完全爆裂，压缩骨折者椎体压缩程度小于3/5。④新鲜骨折，骨折未超过2周。⑤患者全身情况尚好，可耐受手术。⑥严重胸腰椎骨折需行前路减压内固定者除外。

Ferguson等[5]提出，胸腰椎爆裂性骨折常伴终板骨折，手术恢复椎体高度时，骨小梁不能同时恢复，产生椎体内空隙，即“蛋壳样”椎体，加上相邻椎间盘结构的破坏，使伤椎前中柱丧失了结构上的稳定性。此时的椎体即使恢复正常高度，但由于其力学结构被破坏，并不具备负重能力，如不进行有效的植骨重建，则有可能在晚期发生内固定因疲劳而失败，或骨折椎体的塌陷和矫正角度的丢失。林家钟等[6]进行临床随机对照试验Meta分析发现，椎体内植骨融合组在术后后凸角度、椎体高度丢失以及内固定物断裂或松动的发生率等方面明显优于非融合组，原因可能是融合术后增加了脊柱前中柱和后柱的稳定性，并显著提高后路短节段固定的牢靠强度。本组36例中21例爆裂性骨折均行植骨，随访术后6～12个月伤椎高度丢失、后凸角度以及内固定物断裂或松动的发生率明显低于有关报道。植骨可有效增加椎体内骨容量，保持椎体前柱的稳定性；植骨可改善应力集中，避免内固定松动、断裂；骨块与伤椎紧密结合，利于椎体融合或骨折骨性愈合。

经伤椎四钉法内固定术的优势：①经伤椎椎弓根置钉后，直接固定伤椎，限制了伤椎的移动，增加伤椎稳定性。②经伤椎四钉法内固定手术时间短，术中出血少。③最大限度地减少脊柱运动节段的丢失,减少相邻节段椎体退变及椎间不稳的发生率。④纵向连接棒长度越短，后柱力矩越小，钉-棒应力负荷及内固定失败率越低，进而减少术后矫正丢失。⑤手术切口小，组织剥离损伤小，患者恢复时间短；由于组织损伤小，术后腰背痛等不适发生率低。手术注意事项：术前根据X线片、CT片对伤椎椎弓根及终板完整性作出准确判断，同时确定椎弓根钉的大小，大致进针点和置钉角度，术中C臂检测。单椎体骨折伴上终板骨折，选择伤椎与伤椎上位椎体进行固定。上位椎体置钉采用Weinstein定位法；伤椎进针点取该椎体上关节突外缘垂线与横突上缘交界处置钉。单椎体骨折伴下终板骨折，选择伤椎与伤椎下位椎体进行固定。下位椎体置钉采用Weinstein定位法；伤椎进针点取体上关节突外缘垂线与横突上1/3与下2/3交界处置钉。置钉前克氏针探查钉道四周及底部为骨壁后，方可置钉，以防止将钉置入椎间隙，上位椎弓根钉可偏向外上象限，下位椎弓根钉偏向外下象限。探查伤椎钉道时，四壁或后壁出现落空感，勿再次开口置钉，防止伤椎椎体进一步损伤或造成不必要的脊髓损伤，可选择5钉或6钉法固定伤椎上下椎体。术后10天行“五点式”腰背肌功能锻炼，1个月后在胸腰支具保护下下地活动，骨折愈合期间避免防止过度弯腰及负重等。

本组21例术前脊髓神经损伤患者中，16例术后神经功能得到不同程度的恢复；所有患者伤椎压缩百分比、后凸Cobb角较术前均得到显著改善。经伤椎椎弓根四钉法内固定治疗胸腰椎单椎体骨折不但能复位骨折，重建骨折脊柱的稳定性，改善腰背痛症状，促进神经功能恢复，而且能减少相邻节段椎体退变及椎间不稳的发生率，不失为一种治疗胸腰椎单椎体骨折的好方法。

［1］李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究［J］.中华骨科杂志，2005，25（5）：293-296

［2］ Hilibrand AS，Robbins M.Adjacent segment degeneration andadjacent segment disease the consequences of spine fusion［J］.Spine，2004，4（6）：190-194.

［3］Defino HL，Scarparop P.Fractures of thoracolumbar spine monosegmentalfixation［J］.Injury，2005，36（2）：90-97.

［4］高辉，陈庆真.经伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折［G］.第三届中西医结合脊柱及相关疾病学术年会（脊柱外科与微创片），2009：174-177.

［5］Ferguson RL，Allen BL Jr.A mechanistic classification of thoracolumbar spine fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1984，189（189）：77.

［6］林家钟，李亮，王新家，等.后路短节段固定治疗胸腰椎爆裂性骨折同时行植骨融合的系统评价［J］.循证医学，2010，10（4）：219-224.

2013-08-23