微创治疗高血压脑出血的临床研究

魏现伟 刘宏建

【摘 要】 目的探讨高血压脑出血微创术治疗的疗效。方法回顾性分析微创术治疗70例高血压脑出血，经CT定位，采用颅内血肿微创清除术对血肿进行抽吸、液化和引流。结果70例患者中治愈 45例、好转21例、死亡4例。结论高血压脑出血微创清除术是一种有效治疗颅内血肿的方法。

【关键词】 颅内出血；高血压性；血肿；微创治疗

【中图分类号】 R743.2【文献标识码】 B

高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。西方国家脑出血（ICH）占全部脑卒中8-15%，而我国则高达21-48%，大多数为患高血压的老年人。传统的内科保守治疗效果较差，开颅手术治疗手术操作复杂，损伤大，并发症多，预后差，病死率高。近年來开展的微创治疗具有创伤小及术后恢复快等特点，弥补了传统手术的不足，越来越受到重视。回顾性分析我院在2006年8月至2013年6月期间行微创术治疗的70例高血压脑出血，并评估其治疗效果，临床效果满意，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组70例，男50例，女20例，年龄40-90岁，平均60岁，均为高血压性脑出血，入院时有不同程度偏瘫66例，不同程度意识障碍60例，失语36例，头痛60 例，恶心、呕吐65例。血肿部位：基底节65例，脑叶5例，丘脑10例，破入脑室系统40例。血肿量：30-70ml 40例，70-90ml 25例，90ml 以上5例。从出血到手术时间 4-72小时，其中<6小时43例，6-24小时29例，24-72小时8例。

1.2定位穿刺点在术前复查头颅CT时，找到血肿最大的层面并打上光线，用记号笔沿CT光线标记，再用弄直的回形针在垂直于光线的方向上来回移动，直到移动到血肿中心的正上方，光线与弄直的回形针的交叉点即为穿刺点，垂直距离就是选用穿刺针的长度，穿刺点要尽量避开皮层重要的功能区及重要血管。

1.3手术方法采用颅内血肿微创穿刺针，摆好病人体位，常规消毒、铺巾，选择适当长度的穿刺针，在既定的穿刺点穿刺，电钻钻透头皮、颅骨和硬脑膜后有落空感，此时分离去掉电钻，拧掉盖帽，侧管连接引流管，插入钝头塑料针芯，边缓慢进针，边用5ml注射器缓慢抽吸，一般首次抽吸不超过总血肿量的60-70%，尔后插入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗剩余的血肿，可在生理盐水中加入尿激酶4万单位，如遇有新鲜出血可用肾上腺素0.5mg+生理盐水50ml反复冲洗，待侧管排出液体变淡后注入液化剂，液化剂配制为生理盐水3ml+尿激酶4万单位，如无特殊情况4-6h后开放引流，一般情况下，2-3天后复查头颅CT，血肿清除85%以上时即可拔针。

2结果

2.1颅内血肿清除时间基本或全部清除时间1-6d，血肿清除率85%-95%，穿刺针留置时间2-6d。

2.2 临床疗效 治愈：意识逐渐清醒，瘫痪肢体的肌力逐渐恢复到2-4级，能独立步行，生活自理，共45例；好转：意识逐渐清楚，瘫痪肢体肌力恢复2-3级以上共21例；死亡4例，死因为再出血3例，多脏器功能衰竭1例。

3讨论

3.1脑出血的死亡率、致残率原因（1）出血继续扩大：传统认为高血压脑出血是血管破裂后一次性出血，通常发病后30分钟即形成血肿而停止出血。实际上临床实践证明发病后24小时内均有可能发生血肿继续扩大，多与出血后血压过高、频繁呕吐、呼吸道梗阻、过度脱水等有关。此外，既往有酗酒、肝功能障碍者也易发生再出血。它改变了对后早期神经系统临床表现恶化的传统看法，即单纯由反应性水肿所致，同时也表明了早期手术干预的必要性。（2）血肿对脑组织毒性作用：脑出血时，每毫升血浆可产生210-360单位凝血酶，而1ml血仅需1单位凝血酶即可在15秒内凝固。过多的凝血酶能导致神经细胞凋亡，及时清除出血肿将有助于减轻其造成的毒性作用。（3）血肿占位效应：高血压脑出血除出血部位外，出血量的多少同样是决定预后的重要因素。脑出血后血肿周边存在着血流下降，其程度与血肿大小密切相关，小量出血多使局部血流短时间下降，大量出血则可致同侧半球长时间缺血。

3.2早期干预，改善预后

3.2.1手术适应证微创颅内血肿清除术适用于各部位出血，尤其是深部位出血，如丘脑出血、脑实质内出血并破入脑室、进展缓慢的脑干出血等。

3.2.2手术依据（1）利用CT立体定向技术将穿刺针准确置入血肿中心，有效减少对周围脑组织的损伤；（2）临床实践证明，即使开颅手术，也无需将颅内血肿全部清除。因此，当出血量不是过大，首次穿刺如能吸除血肿总量的60%，颅内压即可得到一定程度的缓解，剩余部分可以分次抽吸、引流，以免颅内压波动过大、中线复位过快而出现意外情况；（3）出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的1/5，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽吸不易解决。为此，可利用液化剂将血肿液化后再吸除。（4）术中抽吸负压尽量小，5ml针管即可，以回抽2-3ml能抽出血凝块为标准。（5）记录吸出总量，对残留血肿可注入液化剂，留置4小时后开放引流管，以利于引流排出。（6）术后动态头颅CT复查了解具体情况，并及时采取相应措施。

3.2.3手术时机手术时机的选择争议较大，从病理生理变化看，脑出血后6-7小时血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间增长而加重。因此，我们支持早期手术，以发病后7-24小时为宜。

3.2.4再出血的问题再出血是影响微创术治疗的主要因素。HICH患者血肿量增大主要发生在基底节，慢性高血压和脑动脉硬化是继发再出血的主要原因。术后血肿腔内再出血的原因多与操作损伤、血压控制程度、凝血功能、出血部位及不适当应用甘露醇等因素有关，不恰当应用液化剂、过快抽吸和过量抽吸也可以继发再出血。本组共有3例发生再出血，其中2例因为血压控制不稳定，另1例为病人有其它合并症，如糖尿病。

3.2.5预后判断尽管微创颅内血肿清除术操作简便，手术时间较短、创伤小、死亡率低、并发症少、恢复快，但术后病人的具体情况会直接影响手术疗效，血肿量大、血肿清除不理想、血压持续升高、一般情况差、并发症的发生等与预后不良密切相关。

参考文献

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