高血压性脑出血早期强化降血压近期预后的临床研究

吕美光??张小文??宋海锋??李书剑??周志明

[摘要] 目的 探讨早期强化降血压对高血压性脑出血的近期预后效果情况。 方法 将90例于2011年6月～2013年2月期间入住连州市人民医院治疗急性脑出血的患者随机分为积极降压组和指南降压组，患者入院即开始监测血压。记录入院时患者神经功能缺损程度、日常生活能力、Glasgow 昏迷评分、治疗前后两组患者症状改善以及血肿情况，观察两组患者发病2、14以及30d后临床转归。对患者神经缺损情况和临床疗效进行判定比较。 结果 积极降压组治疗14d后NHISS评分、30d后NHISS评分、总显效率、治疗后14d BI评分及30d BI评分情况分别为：8.5±9.6、5.8±7.6、82.22%、43.56±31.45、60.00±33.45，指南降压组上述数据依次为分别为：10.1±11.7、7.1±10.4、53.33%、40.45±29.75、49.35±29.50，积极降压组各项数据均显著优于指南降压组（P<0.05）。 结论 高血压性脑出血早期积极控制血压具有脑保护作用，减少血肿的扩大及病理损伤，且能够促进神经功能恢复，降低致残率、死亡率。

[关键词] 高血压性；脑出血；强化降压

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）04-11-04

A clinical study on the effects of early intensive blood pressure reduction on short-term prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage

LV Meiguang ZHANG Xiaowen SONG Haifeng LI Shujian ZHOU Zhiming

Lianzhou People's Hospital in Guangdong Province，Lianzhou 513400，China

[Abstract] Objective To study and explore the effects of early intensive blood pressure reduction on short-term prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods 90 patients with acute intracerebral hemorrhage who were admitted to the Guangdong Lianzhou People's Hospital from June 2011 to February 2013 were selected and randomly and evenly assigned into a group of active blood pressure reduction and a group of guideline blood pressure reduction.Patients' blood pressure had been monitored since admission. Patients' degrees of neurologic impairment，activities of daily living and Glasgow coma scores on admission were recorded. Conditions of symptoms alleviation and hematomas were also recorded before and after the treatment.Clinical prognoses in 2，14 and 30 days after the onset in the two groups were observed.Patients' degrees of neurologic impairment and clinical effects were then evaluated and compared. Results NHISS scores in 14 days and 30 days after the treatment，total effective rate， BI scores in 14 days and 30 days after the treatment were 8.5±9.6， 5.8±7.6，82.22%，43.56±31.45， 60.00±33.45 respectively in the group of active blood pressure reduction. Those data in the group of guideline reduction were 10.1±11.7，7.1±10.4，53.33%， 40.45±29.75，49.35±29.50 respectively.All data in the group of active reduction were significantly better than those in the group of guideline reduction（P<0.05）. Conclusion Early and active blood pressure control in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage has the effects of cerebral protection，curbs hematoma enlargement and pathological damages，promotes the recovery of neurological functions，and reduces disability and mortality rate.endprint

[Key words] Hypertensive；Intracerebral hemorrhage；Intensive blood pressure reduction

脑出血（cerebral hemorrhage，ICH）是指非外伤性脑实质内自发性出血，绝大多数由高血压小动脉硬化血管破裂引起，也称高血压性脑出血。是神经科的常见病、多发病。在急性脑血管病中，ICH的病死率最高达30%～40%，与缺血性卒中相比，脑出血更为凶险，致残率和致死率较高，临床上表

现为永久性脑功能障碍的症状和体征，严重影响患者的日常生活能力，不同程度降低了自理力，影响生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。因此当今临床医生对提高脑出血的治愈率、存活率等问题给予高度关注。当前普遍认为ICH是一动态过程，血肿扩大是导致早期病情加重及影响预后的重要因素[1]。严重高血压诱发脑出血时，颅内血肿不受控制的不断扩展，引起脑疝及生命中枢受压，病死率极高（58%～92%）[2]。据外国学者实验数据得出血压升高与病死率成正相关[3]，而出血量及出血速度被认为是影响其预后的首要因素之一，它除与病变部位病变血管有关外，与发病时血压和颅内压也有重要关系[4]。因此，24h内症状进行性加重，常提示活动性出血或血肿扩大。目前大多数研究显示入院时血压越高的脑出血患者比一般水平的患者有更高的病死率与致残率。为观察积极控制血压治疗对急性脑出血患者预后的影响[5]，我们将自2011年6月～2013年2月入住连州市人民医院的90例血压>140mm Hg的急性脑出血患者随机均匀分组，分别给予积极降压及常规指南降压对照治疗，对其预后进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2013年2月期间在连州市人民医院治疗急性脑出血的患者90例，90例患者均为首次发病的急性脑出血患者，其诊断均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的各类血管疾病诊断标准，以上患者均经头颅CT或者MRI检查证实，无严重的心肺肾系统疾病。90例患者入院后监测血压超过140/90mm Hg，以随机方式将90例患者分为积极降压组和指南降压组，每组患者均有45例。治疗组患者中，男28例，女17例，平均年龄（59.9±13.3）岁；对照组45例，其中男27例，女18例，平均年龄（58.3±11.6）岁。两组患者的性别、年龄、收缩压、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分等基线情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具可比性。见表1。

1.2 病例排除以及剔除标准

排除：（1）年龄在18岁以下或75岁以上者；（2）合并有其他重大疾病，如严重心、肺、肝、肾损害者或精神病患者。

剔除：（1）治疗未满疗程或无法判断疗效者；（2）治疗过程中自行服用非研究药物者；（3）出现低血压反应不能继续研究者。

1.3 血压测定方法

纳入研究的患者对血压用水银柱（汞柱）式血压计不间断的监测（2～4h一次）血压。

1.4 治疗方法

两组患者的基础治疗相同，包括卧床、降低颅内压、维持水电解质平衡等。积极降压组采用持续静脉滴注硝普钠（由广州佰佑生物科技有限公司，H20083887），在24h内使收缩压<140mm Hg，调整静脉滴注速度使收缩压维持在130～140mm Hg水平。指南降压组如果收缩压<180mm Hg则不予降压药物，否则通过持续静脉滴注硝普钠，在24h内使收缩压<180mm Hg，调整静脉滴注速度使收缩压维持在160～180mm Hg水平。两组患者的血压水平维持到发病后48h。后续维持基础治疗2周，两组患者适当时（根据血压情况）改为口服（或鼻饲）降压药物，均按照日前卒中二级预防指南维持收缩压<140mm Hg的长期目标水平。本研究静脉降压药物使用拉贝洛尔（江苏迪赛诺制药有限公司，H32026120）、艾司洛尔（四川广和医药贸易有限责任公司，H20055297）、尼莫地平（拜耳医药保健有限公司，H20003010）、尼卡地平（安斯泰来制药有限公司，H20030233）、乌拉地尔（山东罗欣药业股份有限公司，H20051889）、硝普钠（广州佰佑生物科技有限公司，H20083887）等作为一线药物。除血压处理外，两组均给予生命体征监测等对症支持治疗，根据病情变化必要时可使用外科治疗。在入院24h内连续监测患者血压，血压达标前每5分钟监测1次血压，血压达标后每30分钟检测1次血压。于患者入院后第2天、第14天、第30天行NIHSS评分及Barthel评分，对患者评估患者的远期预后进行判定，并进行比较；于第30天对两组的临床疗效进行评估，对患者神经缺损情况和临床疗效进行判定。

1.5 疗效判定

疗效按以下公式评定：（治疗前评分—治疗后评分）/治疗前评分×100%。（1） 治愈：疗程结束后，症状和体征减少81%以上（≥81%）；（2）显效：症状和体征减少56%以上（≥56%，<80%）；（3）有效：症状和体征减少11%以上（≥11%，<56%）；（4）无效：症状和体征减少小于11%（<11%）或加重者。

1.6 神经功能缺损评分标准

（1）意识：从完全正常到无反应（0～9分）；

（2） 水平凝视功能：从正常到眼球侧凝视（0～4分）；（3）面瘫：从正常到全瘫（0～2分）；（4）语言：从正常到不能言语表达意思（0～6分）；（5）上肢肌力：从正常到0级（0～6分）；（6）手肌力：从正常到0级（0～6分）；（7）下肢肌力：从正常到0级（0～6分）；（8）步行能力：从正常步行到卧床（0～6分）。

1.7 统计学方法

将积极降压组与指南降压组的数据（神经功能缺损评分以及治愈情况）应用SPSS12.0统计软件包进行统计分析，结果以（）表示，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为有显著性差异。endprint

2 结果

2.1 两组患者NIHSS评分比较：

治疗前与治疗后2d后比较：积极降压组组内、指南降压组组内，及两组间的NIHSS评分比较，t值分别为0.21，0.15，0.17，P>0.05，差异无统计学意义。

治疗14d后，积极降压组组内NIHSS评分（各项总和分数）比较，t=4.05， P<0.05，差异有统计学意义；治疗30d后积极降压组与指南降压组比较，t=3.98，P<0.05差异具有统计学意义；指南降压组组内比较，t=1.32，P>0.05，差异无统计学意义。见表2。

2.2 两组患者治疗后第30天临床疗效比较

治疗第30天积极治疗组总显效率与指南治疗组总显效率相比较，差异有统计学意义，P<0.05，总显效率=（治愈人数+显效人数）/总人数。见表3。

2.3 两组患者BI评分比较

积极降压组组内治疗后14d与治疗后2d相比较，t=1.25，P>0.05，差异无统计学意义；治疗后14天与治疗后30相比较，t=4.87，P<0.05差异有统计学意义；指南降压组组内比较结论亦相同。

积极降压组与指南降压组组间治疗后2d及治疗后14d相比较，t值分别为1.21，1.09，P>0.05，差异无统计学意义；治疗后30d两组间相比较，差异有统计学意义（t=5.61，P<0.05）。

3 讨论

在我国脑出血发生率较高，占脑卒中的19.49%～44.7%，脑出血急性期血压升高，这作为一种保护性的生理反应，可保证出血早期血肿周围脑组织的有效血供。2006年《中国脑血管病防治指南》建议：脑出血患者不要急于降血压，当血压≥200/110mm Hg时，在降低颅内压的同时可给予平稳降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mm Hg左右；当收缩压在170～200mm Hg或舒张压在100～110mm Hg时，可暂时不使用降压药物，先脱水降低颅内压，并严密观察血压情况.必要时再用降压药物，血压降低幅度不宜过大，否则有可能造成脑灌注降低：当收缩压<165mm Hg或舒张压<95mm Hg时，不需降血压治疗[6]。但也有研究发现，脑血肿周围区域存在低灌注，并且更可能是代谢需求降低的结果而非原因[7]。Kim-Hart等[8]认为，血肿周围低代谢是由于线粒体功能障碍而非血压下降所引起。Willmot等[9]对10 892例脑出血患者的系统分析表明，脑出血急性期高血压与病死率、致残率及病情恶化相关。高血压对脑出血预后负面影响的可能机制是，在超早期，即最初数小时内，由于脑损伤部位静水压升高导致早期血肿体积增大；由于脑过度灌注，出现脑水肿和颅内压增高。其中血肿增大被认为是脑出血后24h内神经功能恶化最重要的原因及预测预后的重要独立因素[10]。因此，从理论上分析，在脑出血急性期给予降血压治疗，能够通过减缓血肿增长而改善预后。

另外，徐伦山、谷晓辉等[11-12]研究发现由于脑出血患者多为老年人，常伴有脑萎缩，代偿能力差，早期血肿增加对其影响更为明显。而脑出血早期可有1/3患者血肿持续增大，甚至约1/10的患者在发病后3～24h内血肿仍持续增大。因此在脑出血急性期予以积极降压可以有效减轻早期出血量，减轻血肿增大对脑组织的影响，改善患者预后。左右等[13]对脑出血患者血压降低与脑血流量变化的关系进行探讨，研究数据认为对于急性脑出血患者的血压控制在平均动脉压下降10%时较为安全，其时即不会明显影响脑血流量，又可降低血肿扩大和再次出血的风险。Owens等[14-15]经过研究认为脑出血急性期的血压控制在140/90mm Hg以下是安全可行的，但其疗效值得探讨。

本研究参考1995年美国心脏病学会自发性脑出血治疗指南的降压标准，将积极降压组患者的血压控制在140/90mm Hg以下，指南降压组患者血压控制在180/105mm Hg，并对两组患者的疗效进行了对照分析，结果显示就早期神经功能恢复情况来看，积极降压组明显优于指南降压组；治疗期神经功能恢复情况及BI评分亦明显优于指南降压组，结合此次研究结果，初步考虑积极降压、减少脑出血并一直颅内血肿扩大的措施与积极降压组早期神经功能恢复良好具有密切关系。

研究结果显示，在治疗14d以及30d后NHISS评分情况积极降压组显著优于指南降压组，临床疗效方面，指南降压组明显差于积极降压组，积极降压组总显效率明显高于指南降压组，治疗30d后积极降压组BI评分显著高于指南降压组（P<0.05）。由此可见，积极降压组实施的降压方法远期疗效十分显著，由于高血压是慢性疾病，因此远期治疗效果好，对于高血压患者的意义非凡，不但高血压疾病本身能够得到控制，高血压所引发的其他疾病亦能得到有效控制。

综上所述，高血压性脑出血早期积极控制血压具有脑保护作用，减少血肿的扩大及病理损伤，且能够促进神经功能恢复，降低致残率、死亡率，值得推广至相应临床中。

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（收稿日期：2013-11-26）endprint

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（收稿日期：2013-11-26）endprint