我院门诊中草药电子处方使用分析与评价

王红丽??刘现磊??冯彦

[摘要]目的 为了了解中草药房电子处方使用情况，以2013年7月处方为研究对象，对处方进行审查及分析评价。方法 随机抽取1000张机打处方，列表、逐张逐项登记，并且运用Excel 2007进行统计分析。结果 电子处方各项合格率超出88%，合理用药合格率达99.7%，各项不合格率低于15%。结论 中草药处方施行电子处方，在我院运行良好，具有传递信息快，项目完整，字迹清晰，中药饮片名称标准化，能够提高医师、药师工作效率，降低不合格处方率。

[关键词] 中草药房电子处方；分析；建议

[中图分类号] R952 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）04-161-03

Analysis and evaluation on the application of electronic prescriptions for Chinese herbal medicine in the outpatient clinic of our hospital

WANG Hongli LIU Xianlei FENG Yan

Department of Pharmacy of Traditional Chinese Medicine， The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To understand the situations of applying electronic prescriptions for Chinese herbal medicine by selecting the prescriptions in July 2013 as subjects and monitoring， analyzing and evaluating the selected prescriptions. Methods 1000 printed prescriptions were randomly selected， recorded in tables with detailed items and statistically analyzed via Excel 2007. Results Qualification rate of all items in the electronic prescriptions was 88%. Qualification rate of rational drug use was 99.7%. Disqualification rate of all items was lower than 15%. Conclusion The application of electronic prescriptions for Chinese herbal medicine in our hospital has favorable effects of rapid information transfer， complete items， legible handwritings， and standardization of names of traditional Chinese medicine. This helps improve the working efficiency of doctors and pharmacists， and reduce disqualification rate of prescriptions.

[Key words] Electronic prescriptions for Chinese herbal medicine；Analysis；Suggestions

所谓电子处方系统就是以网络传输为技术平台，采用现代电子信息技术，将患者的相关信息以及医师为患者开具的处方以电子信息的形式在门诊、药房以及医院各个医疗组织中传递和保存，以此为目的开发与运用的软件系统[1]。电子处方系统提高了医生、药师的工作效率，缩短了患者的就诊时间，节省了医疗成本，节约了医疗资源[2]。随着医药信息化的快速发展，我院于2012年3月正式实行门诊中草药处方电子化，目前已运行一年多了，笔者对2013年7月的处方进行了统计分析，以了解目前电子处方使用情况及存在问题，以加强我院处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2013年7月处方为研究对象，随机抽取1000张机打电子处方，范围覆盖全院各门诊科室，其中含毒麻药处方10张，对处方进行审查及分析评价。

1.2 研究内容

根据《处方管理办法》中对处方书写的要求，包括处方前记中各项内容无缺项，处方正文书写规范，用药合理，使用方法明确，处方后记签字规范等，对处方进行评价。

1.3 研究方法

将随机抽取的处方按预先设计的表格，逐张逐项登记，并运用Excel 2007进行统计分析。

2 结果

从表1可以看出，合格率在95%以上的有处方前记、临床诊断、用药禁忌、用法用量、临床用药合理性，其中处方前记为全合格，合格率在88%以上的有中医诊断、中医证型、超剂量用药，其中中医证型项最低，合格率在88.5%。

3 讨论

3.1 处方前记

目前我院已全面实行诊疗卡挂号、就诊，诊疗卡芯片上记录了患者的基本个人信息，就诊时医生只需点击患者姓名，患者的基本信息便会自动录入，所以电子处方具备个人信息准确、完备的优势，但在调查临床用药合理性中，有1例妇科病患者个人信息为男性，有1例男科疾病患者个人信息为女性，可见个别患者存在家属混用诊疗卡现象。

中草药处方诊断项有临床诊断，中医诊断、中医证型，不仅要有症名，而且要有证型，如临床诊断为“胃炎”中医诊断为“胃痞”，还需要写明证型是“寒邪客胃”或“肝病犯胃”或“肝胃郁热”或“瘀血停滞”或“脾胃虚寒”或“胃阴亏虚”[3]。个别医师为了省事，只写临床诊断，不写中医诊断，或者中西医诊断一样，有的医师用只有本科室了解的代码代替诊断，这些都是不规范不正确的。

中药处方具较强的灵活性和个性化特点，用药合理性本身就是难点。只有在处方上明确体现出来证型，才可以让药师审查药症相符性，用药合理性，在调查临床用药合理性中，有1例儿科病例中医诊断为热哮，在方剂组成中却用了麻黄6g、细辛1g、桂枝3g、干姜4g，且全方并无寒凉药配伍，药品的适应症与临床诊断不符合，临床用药不合理。从这个病例中也体现出中医证型辨明及书写的重要性。而且在患者复诊时，医生通过以前明确的诊断治疗信息，能很快地再次诊察明确，还有一病例医生诊断为咳嗽，处方用药却为百部、鹤虱、蛇床子此类外用药，也明显地看出诊断与治疗用药不符，从表1可以看出中医证型诊断明确合格率最低，这体现出个别医师缺乏责任心，直接按原来的就诊诊断复制或省略，有省事、懒惰思想。

3.2 合理用药

合理用药的一般通则为“安全、有效、经济、适当”，实行电子处方，基本前提是中药饮片名称的统一化、标准化，我院中药饮片名称是参照2010版《中国药典》输入信息的，电子处方避免了手写处方药名字迹、剂量数字混淆模糊的情况，但个别医师因粗心会出现明显录入信息错误，如“山茱萸30g”会录成“吴茱萸30g”，“细辛3g”会录成“细辛30g”，若因此出现医疗事故，是无法用录入错误来解释的。虽然医师工作站配备合理用药软件，但还不够完善，药房仍会审核出个别“十八反、十九畏”存在用药禁忌的处方，仍需药师告知医师进行更改并签名或双签字确认。超剂量用药逐渐成为目前临床上的常见现象，多篇文献统计结果显示，中药处方用量与药典不符现象普遍存在，并且有较高比率[4]，我院多数医生双签字确认 ，但是个别医生未做到双签字，被归为不合格处方。

在我医院，常用的毒性中药饮片为马钱子，麻醉性中药饮片为生罂粟壳，电子处方系统没有设计《处方管理办法》中所规定的麻、精处方的颜色和格式，如果按照普通电子处方格式开具，“办法”中规定的许多处方信息（例如家庭住址或身份证）缺失，需要核查时无法完成核查[5]。所以毒麻药开具处方时，需要开具双处方，既不仅要开电子处方，还要同时开具手写红色专用毒麻药品处方。在本次统计中，未见不合格毒麻药处方。

用法用量是指导病人正确用药的关键，中药汤剂的规范服用方法应为“水煎服，每日一剂，分两次温服”，外用汤剂应明确具体用法，一日几次。在抽查的处方中，有3张明显的外用药处方，用法却为水煎服，显然是录入错误。

从以上分析可看出，中草药处方实行电子处方，具有医院内网传递信息快，处方项目完整，打印字迹清晰，中药饮片名称统一化、标准化的优势，能提高医师、药师工作效率，能使药品信息做到资源共享，有效解决药房与其它科室的信息沟通[6]，是值得推广普及的。但是患者人、卡不一致，中医诊断缺项，外用药用法为内服这些从实行电子处方起，就存在的问题，虽然数量上有所减少，但至今仍然存在。

3.3 建议

（1）完善电子处方相关软件和诊疗卡。医院的诊疗工作依赖计算机系统管理，医院应该及时升级和完善合理用药软件，增加智能审方功能，对诊断与治疗不符、配伍禁忌、重复用药及时进行提示。完善查询功能，实现中药的各种信息查询[7]。建议采用数字证书登录系统，使用数字证书对医师开具的电子处方进行电子签名[8]，以符合《电子认证服务管理办法》。并做好系统的维护，使之更适应《处方管理办法》的要求和实际工作的需要。医院必须持续加强诊疗卡的宣传、管理，督促患者在就诊时做到人卡身份、年龄一致。

（2）增强医疗人员责任心，杜绝失误。医师应增强责任心，克服懒惰心理，处方、用药应做到因人而异，辨证明确，诊断无缺项，用药合理，用法用量正确、规范。所有信息录入后，必须审核无误后，再点击确认。

药师应提高本专业技术水平，从处方的规范化到用药的合理化，通过“四查十对”，认真审核电子处方，并且发挥自身优势，利用处方点评，分析等药学服务手段，促进合理用药。

由此，电子处方的优势将更会得以发展，医疗行为将得以更加规范，医患关系更加和谐，医疗安全将会更加得到保障。

[参考文献]

[1] 曾倩，崔金楠.电子处方系统在医院管理中的运用[J].吉林医学，2011，32（3）：619.

[2] 管东秀，谭跃，凌政，等.电子处方在门诊用药中的作用[J].中国药业，2010，19（4）：47.

[3] 田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：233-256.

[4] 蔡青宇，周思，谭海龙.中药处方评价现状及分析[J].首都医药，2013，1（下）：19-21.

[5] 张云生.医院电子处方应用探讨[J].山西职工医学院学报，2013，23（2）：77-78.

[6] 申项荣.“浅谈计算机在医院药房管理中的应用”[J].中国实用医学，2009，4（23）：246.

[7] 马艳芹，张蓉蓉，房吉祥，等.结合中药电子处方发展概况探讨其改进建议[J].中国现代中药，2012，14（8）：57-58.

[8] 董向文.电子签名在门诊电子处方与申请单中的应用[J].中国数字医学，2011，6（8）：84-85.

（收稿日期：2013-12-09）