完全胸腹腔镜联合Mckeown术治疗食管癌近期结果的回顾性研究

吴汉然 解明然 柳常青 徐美青 郭明发

完全胸腹腔镜联合Mckeown术治疗食管癌近期结果的回顾性研究

吴汉然 解明然 柳常青 徐美青 郭明发

目的：评价完全胸腹腔镜联合Mckeown食管癌根治术的安全性、可行性和近期疗效。方法：回顾性分析安徽医科大学附属安徽省立医院胸外科2013年10月至2014年4月接受微创Mckeown食管癌根治术的88例患者，其中46例患者施行完全胸腹腔镜联合Mckeown食管癌根治术（total endoscopy Mckeown esophagectomy，TEME），42例施行胸腔镜联合上腹、左颈切口Mckeown食管癌根治术（thoracoscope combined with laparotomy Mckeown esophagectomy，TLME）。比较分析两组患者的临床病理资料、围手术期相关资料及术后并发症发生率。结果：两组患者在性别、年龄、肿瘤部位、术前ASA分级、术前TNM分期及术前合并疾病方面无明显差异。TEME组的腹部出血量和术后疼痛评级均较TLME组患者低（P＜0.05），住院总费用稍高于TLME组（P＜0.05）。两组患者在肿瘤的组织学类型、术后TNM分期、腹部手术时间、术后重症监护时间、胸引管留置时间、术后住院时间、淋巴结清扫的枚数及站数、淋巴结转移率方面两组无明显差异（P＞0.05）。TEME组术后总并发症和呼吸系统并发症发生率低于TLME组（P＜0.05）。TEME组的微小并发症中肺炎、心律失常、切口感染发生率较TLME组低（P＜0.05），重大并发症中肺炎的发生率低于TLME组（P＜0.05）。结论：TEME是安全可行的，近期效果满意。

食管肿瘤 胸腔镜 腹腔镜 颈部吻合

我国食管癌的发病率居全国各类恶性肿瘤第五位，死亡率居第四位。目前外科手术仍然是可切除食管癌的主要治疗手段。传统的开胸和开腹手术对胸腹壁正常生理结构破坏较大，严重影响胸式和腹式呼吸。患者术后恢复慢，胸腹部长期不适，上肢活动受限，生活质量差。微创食管癌切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）减少了手术创伤和术后并发症，患者术后的生活质量得到明显改善［1-2］。目前国内外MIE主流术式为微创Mckeown术（minimally invasive McKeown esophagectomy，MIME）［3］。安徽医科大学附属安徽省立医院胸外科自2007年开展食管癌的微创治疗，从最初的胸腔镜游离食管+上腹部小切口游离胃+食管胃左颈吻合、胸腔镜游离食管+腹腔镜辅助上腹部小切口游离胃+食管胃左颈吻合或胸内吻合，逐步过渡到胸腔镜游离食管+完全腹腔镜游离胃+食管胃左颈或胸内吻合。本研究旨在介绍我中心MIME的手术方法，比较分析我中心开展的完全胸腹腔镜联合食管癌切除+左颈吻合（total endoscopy McKeown esophagectomy，TEME）和胸腔镜+上腹部切口食管癌切除+左颈吻合（thoracoscope combined with laparotomy Mckeown esophagectomy，TLME）两种术式的近期结果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集安徽医科大学附属安徽省立医院胸外科2013年10月至2014年4月期间接受MIME的食管癌患者88例，按照手术方式不同分为两组，其中46例接受TEME，42例接受TLME。

所有患者的术前检查包括：血常规、生化、凝血象、免疫组合，食管钡餐造影、电子胃镜或超声内镜，心电图、超声心动图，肺功能，同时行胸部+上腹部增强CT、上腹部B超检查以判断肿瘤的大小、浸润深度、与周围组织的关系，淋巴结的位置及大小，以排除远处转移和食管肿瘤的明显外侵。

所有患者均接受现代二野淋巴结清扫术［4］，肿瘤分期采用美国麻醉医师协会分级标准（American Society of Anesthesiologist，ASA）和AJCC第7版TNM分期系统［5］。

1.2 方法

1.2.1 患者纳入与剔除标准 患者纳入标准：1）术后病理证实为食管癌患者；2）接受TLME或TEME；3）术前分期为cT1-3N0-1M0的患者；4）未接受过新辅助治疗。剔除标准：患者资料不完整

1.2.2 手术方法 TEME：患者先取左侧卧位，单肺通气。选择腋前线第4肋间约1.5 m切口为主操作孔，腋中线第7肋间1 cm切口为镜孔，腋后线与肩胛线之间第8肋间1.5 cm切口为辅助操作孔。用超声刀和电钩完成胸段食管游离，清扫全胸段食管旁、左右喉返神经旁、隆突下、左右主支气管旁、膈肌上淋巴结。胸部操作完成后患者转为仰卧位，头偏右位以暴露左颈。建立人工气腹，脐下1指1 cm切口为观察孔，探查腹腔有无粘连，摇动手术床头高脚低约30°，选择剑突下0.5 cm切口，锁骨中线与肋弓交界外侧1指处0.5 cm切口，左侧锁骨中线肋弓与脐水平线中间0.5 cm切口为辅助操作孔，右侧肋弓与脐水平线中间腹直肌外缘1 cm切口为主操作孔。用超声刀完成胃大小弯的游离，用HEMLOCK结扎胃左血管后离断。在游离胃的过程中清扫贲门旁、胃大小弯、胃左血管旁淋巴结。胃完成游离后沿胃小弯用Endo-GIA60 mm（Covidien）将胃裁成管状胃（图1）。经腹腔镜完成空肠造瘘（图2），关闭腹部操作孔。沿左颈胸锁乳突肌内侧缘切口游离颈段食管，经颈部切口拉出食管和胃，手工全层间断行端侧吻合。

图1 管状胃的制作Figure 1 Construction of the gastric conduit

图2 术中空肠造瘘Figure 2 Pereutaneous endoscopic jejunostomy

TLME：胸部与颈部操作同TEME。上腹部取正中切口（10～12 cm），胃的游离与淋巴结清扫同TEME。用GIA100 mm（Covidien）制作管状胃。完成十二指肠营养管的放置。

1.2.3 观察指标 比较分析两组患者临床病理资料、腹部手术时间、术中腹部出血量、术后重症监护时间、术后引流时间、术后住院时间、住院总费用、淋巴结清扫枚数及站数、淋巴结转移率、术后并发症发生率、术后24h疼痛评级及死亡率。

1.2.4 疼痛评级标准及并发症分级标准 术后24 h进行术后疼痛评估，分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ：咳嗽时没有感觉疼痛；Ⅱ：咳嗽时有疼痛感觉；Ⅲ：深度吸气时有疼痛，安静时没有疼痛；Ⅳ：静息状态下有较轻的疼痛；Ⅴ：静息状态下有难以忍受的剧烈疼痛。

根据术后并发症Clavien-Dindo分级系统将Ⅰ～Ⅱ级称为微小并发症，Ⅲ～Ⅴ级称为重大并发症［6］。

1.3 随访及统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。正态分布资料用±s表示，计量资料均数比较采用t（Fish检验）检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在性别、年龄、肿瘤部位、术前ASA分级、术前TNM分期、肿瘤的组织学类型及术前合并症方面均无明显差异（P＞0.05，表1）。

两组患者在术后TNM分期、腹部手术时间、术后重症监护时间、胸引管留置时间、术后住院时间、淋巴结清扫的枚数及组数、淋巴结转移率方面两组无明显差异（P＞0.05）。TEME组的腹部出血量和术后疼痛评级均较TLME组患者低，差异有统计学意义（P＜0.05）。住院总费用高于TLME组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

两组患者的在院期间死亡率、微小并发症中肺漏气、肺不张、尿潴留、喉返神经损伤及重大并发症中的乳糜胸、吻合口瘘、胃排空迟缓的发生率无明显差异（P＞0.05）。TEME组术后总并发症和呼吸系统并发症发生率低于TLME组，差异有统计学意义（P＜0.05）。TEME组的次要并发症中肺炎、心律失常、切口感染发生率较TLME组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。主要并发症中肺炎的发生率低于TLME组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表1 两组患者的临床相关资料 %Table 1 Clinical characteristics of the patients

表 3 两组患者的术后并发症情况 %Table 3 Postoperative complications

表3 两组患者的术后并发症情况（续表3）Table 3 Post-operative complications

3 讨论

2000年Fernando等［7］首次报道了50例胸腹腔镜联合食管癌切除手术，认为相对于手辅助或单纯胸腔镜加开腹食管癌手术而言，近期效果更好。近年来MIE的手术安全性及近远期疗效已被大多数胸外科医师接受［8-11］，目前经胸腔镜完成食管的游离和纵膈淋巴结清扫国内外报道差别不大，而腹部手术路径和管状胃的制作方式国内外多家医疗中心存在一定差别，主要包括：上腹部常规切口胃游离、手辅助腹腔镜胃游离及完全腹腔镜胃游离三种方式，本中心在完成学习曲线过程中对以上三种手术方式均有一定的实践经验。本研究发现，相对于TLME，TEME在术后疼痛和减少术后部分并发症方面存在优势，但住院费用相对较高。

本组资料显示，相对于施行TLME的患者，施行TEME的患者在术后疼痛和腹部出血方面存在优势，两组的腹部手术时间无明显差异。在Khan等［12］报道的115例多中心随机试验和蒋晓侠等［13］报道的151例接受MIME的患者中，腹腔镜组的腹部出血均少于开腹组。陈保富等［1］报道的105例接受MIME的患者中，微创组术后疼痛评级较开放组低。多数文献报道［1，13-14］TEME的腹部手术时间与开放手术差别不大。TEME组术后疼痛减轻的原因在于：腹腔镜手术避免了腹部传统大切口和腹壁撑开，保证了腹壁结构的完整性，减少了术后腹式呼吸的影响。术中出血量减少的主要原因在于：腹腔镜的放大作用，使食管和胃周围的血管暴露更为清晰，同时避免了开关腹，减少了术中失血量。

食管癌的腹野淋巴结清扫范围目前已达成一致共识，即以胃癌分级第二站淋巴结的清扫并保留胃右动脉为标准［15］。本中心施行MIME的患者常规清扫贲门旁、胃大小弯及胃左血管旁淋巴结。本研究发现，经腹腔镜腹野淋巴结清扫个数和站数与开腹手术相似。Smithers等［16］报道的421例接受Mckeown术的患者，认为食管癌胸、腹腔镜手术的淋巴结清扫的彻底性与开放手术相同。茅腾等［17］报道72例食管癌患者，腔镜组与开放组腹腔内淋巴结清扫的站数和枚数相似，与国内相关文献报道结果相同［3，6，16，18］。以上数据均可表明经腹腔镜腹野淋巴结清扫可达到开放手术同样要求。

本组资料显示，相对于施行TLME的患者，施行TEME的患者术后呼吸系统并发症、心律失常及切口感染率较低。蒋晓侠等［13］报道的151例接受MIME的患者中，腹腔镜组的切口感染率明显低于开放组。国外文献［9，19］报道，腹腔镜手术的呼吸系统并发症明显低于开腹手术，与国内报道相似［17］。TEME的术后心肺系统并发症减少的主要原因在于：1）全腔镜手术避免了开胸和开腹，保持胸壁和腹壁的完整性，对术后胸式呼吸和腹式呼吸影响较小，减少手术对肺功能的影响；2）减少了切口疼痛，有助于患者术后咳嗽排痰，也减少了术后镇痛剂的使用造成的肺功能损害。

综上所述，完全胸腹腔镜联合食管癌切除是安全可行的，能达到足够的肿瘤学根治范围。与TLME相比在术后疼痛、减少腹部出血及部分术后并发症方面存在优势。但由于内镜下直线切割缝合器钉仓较开放手术使用的普通直线切割缝合器短，在制作管状胃时耗材费用较开放手术微高，增加了部分经济成本。由于本研究是单中心回顾性分析，存在一定病例选择性偏倚，其远期结果有待进一步验证。

1 Chen BF,Zhu CC,Wang CG,et al.Clinical comparative study of minimally invasive esophagectomy versus open esophagectomy for esophageal carcinoma[J].Chin J Surg,2010,48(16)：1206-1209.[陈保富,朱成楚,王春国,等.胸腔镜腹腔镜联合手术与开放手术治疗食管癌的同期临床对照研究[J].中华外科杂志,2010,48(16)：1206-1209.]

2 Schoppmann SF,Prager G,Langer F,et al.Fifty-five minimally invasive Esophagectomies：a single centre experience[J].Anticancer Res,2009,29(7)：2719-2725.

3 Liu VX,Li Y,Qin JJ,et al.Comparison of modified Mckeown minimally invasive approach and the left chest-neck incision approach esophagectomy to treat cancer of mid-to-distal thoracic esophagus[J]. Chin J Thorac Cardiovasc Surg,2013,29(6)：342-345.[刘宝兴,李 印,秦建军,等.微创McKeown术与左胸径路食管切除术治疗胸中下段食管癌的比较[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(6)：342-345.]

4 Watanabe M,Baba Y,Nagai Y,et al.Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer：an updated review[J].Surg Today, 2013,43(3)：237-244.

5 Edge SB,Compton CC.The American Joint Committee on Cancer：the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM[J].Ann Surg Oncol,2010,17(6)：1471-1474.

6 Xie MR,Liu CQ,Guo MF,et al.Short-term outcomes of minimally invasive ivor-lewis esophagectomy for esophageal cancer[J].Ann Thorac Surg,2014,97(5)：1721-1727.

7 Fernando HC,Christie NA,Luketich JD.Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2000,12(3)：195-200.

8 Pham TH,Perry KA,Dolan JP,et al.Comparison of perioperative outcomes after combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy and open Ivor-Lewis esophagectomy[J].Am J Surg,2010,195(5)：594-598.

9 Kinjo Y,Kurita N,Nakamura F,et al.Effectiveness of combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy：comparison of postoperative complications and midterm oncological outcomes in patients with esophageal cancer[J].Surg Endosc,2012,26(2)：381-390.

10 Hamouda AH,Forshaw MJ,Tsigritis K,et al.Perioperative outcomes after transition from conventional to minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy in a specialized center[J].Surg Endosc, 2010,24(4)：865-869.

11 Chen AG,Zhang RQ,Xia WL,et al.Combined laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy for esophageal carcinoma and gastro-esophageal anastomosis in right thoracic cavity：analysis of 38 cases[J].Chin J Thorac Cardiovasc Surg,2013,29(9)：525-527.[陈安国,张仁泉,夏万里,等.胸腹腔镜联合食管癌根治术右胸内吻合38例[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(9)：525-527.]

12 Khan O,Nizar S,Vasilikostas G,et al.Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer：a multicentre, open-label,randomised controlled trial[J].J Thorac Dis,2012,4(5)：465-466.

13 Jiang XX,Lin Z,Tan LJ,et al.Laparoscopy in three-incision minimally invasive esophagectomy[J].Chin J Min Inv Surg,2011,11(9)：825-828.[蒋晓侠,林治,谭黎杰,等.腹腔镜在微创三切口食管癌根治手术中的应用[J].中国微创外科杂志,2011,11(9)：825-828.]

14 Fang WM,Ruan WZ,Zhu KS.The application of laparoscopic-assisted modified Ivor-Lewis on esophageal cancer resection[J].China oncology,2012,22(7)：528-532.[方卫民,阮伟忠,朱坤寿.腹腔镜在IvorLewis食管癌根治术中的应用[J].中国癌症杂志,2012,22(7)：528-532.]

15 Xie MR,Lin P,Zhang X,et al.Clinical study of lymph node metastasis and optimal lymphadenectomy for middle third thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J].Chin J Oncol,2009,36(23)：1325-1328.[解明然,林 鹏,张 旭,等.胸中段食管鳞癌淋巴结转移度及合理清扫范围的临床研究[J].中国肿瘤临床杂志,2009,36 (23)：1325-1328.]

16 Smithers BM GDC,Martin L et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy[J].Ann Surg, 2008,247(2)：397-397.

17 Mao T,Fang WT,Gu ZT,et al.Comparative study of perioperative complications and lymphadenectomy between minimally invasive esophagectomy and open procedure[J].Chin J Gastrointest Surg,2012,15(9)：922-925.[茅 腾,方文涛,谷志涛,等.腔镜微创与开放食管癌根治术围手术期并发症和淋巴结清扫的比较研究[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(9)：922-925.]

18 Sun XX,Xu MQ,Guo MF,et al.Video-assisted thoracoscopic esophagectomy for esophageal carcinoma and gastro-esophageal anastomosis in thoracic cavity：analysis of 60 cases[J].Chin J Surg, 2013,51(4)：354-357.[孙翔翔,徐美青,郭明发,等.胸腔镜辅助食管癌根治并胸内吻合术临床分析[J].中华外科杂志,2013,51(4)：354-357.]

19 Sihag S,Wright CD,Wain JC,et al.Comparison of perioperative outcomes following open versus minimally invasive Ivor Lewis oesophagectomy at a single,high-volume centre[J].Eur J Cardiothorac Surg,2012,42(3)：430-437.

（2014-06-26收稿）

（2014-08-10修回）

（本文编辑：周晓颖）

吴汉然 专业方向为胸部肿瘤外科。

E-mail：15056927488@163.com

·读者·作者·编者·

胰岛素治疗可增加结直肠癌风险

以往流行病学研究中，关于胰岛素治疗与2型糖尿病患者结直肠癌（CRC）风险之间的关系结论不一。为此，来自大连医科大学附属第二医院的研究团队进行了一项研究，评估胰岛素治疗对结直肠癌风险的风险。

这项meta分析研究共纳入12项流行病学研究，涉及7 947例结直肠癌病例和491384例受试者。虽然纳入的各项研究之间有明显异质性，但无发表偏倚。胰岛素治疗可显著增加结直肠癌风险，胰岛素治疗患者发生结直肠癌的相对风险为1.69。当根据研究设计对各项研究进行分类时，该团队发现病例对照研究中，使用胰岛素治疗与患者结直肠癌风险增加115%有关，但在队列研究中，两者间的相关性无统计学意义。此外，在美国和亚洲进行的研究中，胰岛素治疗与患者结直肠癌风险增加有关，但在欧洲进行的研究中，两者间的相关性无统计学意义。

该研究提示，胰岛素治疗或可增加结直肠癌风险。为了进一步确认胰岛素治疗与结直肠癌风险之间的关系，需要进行更多的长期前瞻性队列研究，而且，在这些研究中，应对不同性别、不同种族患者分别探讨。

——引自“丁香园”网站

Short-term outcomes of total endoscopy McKeown esophagectomy for esophageal cancer

Hanran WU,Mingran XIE,Changqing LIU,Meiqing XU,Mingfa GUO

Meiqing XU;E-mail:xmqahslyy@163.com
Department of Thoracic Surgery,Anhui Provincial HospitalAffiliated toAnhui Medical University,Hefei 230000,China

Objective:To investigate the feasibility,safety,and short-term effect of minimally invasive McKeown esophagectomy.Methods:We conducted a retrospective evaluation of 88 patients with esophageal carcinoma who

minimally invasive esophagectomy in our center from October 2013 to April 2014.Among the 88 patients,46 patients underwent total endoscopy McKeown esophagectomy(TEME)and 42 patients underwent thoracoscope combined with laparotomy Mckeown esophagectomy(TLME). The clinicopathologic factors,operational factors,and postoperative complications of the two approaches were compared.Results:The two groups were similar in terms of age,sex,American Society of Anesthesiologists grade,tumor location,preoperative staging,and comorbidity.The TEME approach was associated with a significant decrease in abdominal blood loss and postoperative pain relative to the TEME approach(P＜0.05).No significant differences were found between the two groups in terms of histologic type,postoperation TNM staging,abdominal operation time,intensive care unit stay,chest tube duration,postoperative stay,the number of total lymph nodes dissected or the stations of the total lymph nodes dissected,and lymph metastasis rate(P＞0.05).The total morbidity and total respiratory complications in the TEME group were lower than those in the TLME group(P＜0.05).Incidences of pneumonia,arrhythmia, wound infection of minor complications,and pneumonia of major complications were relatively low in the TEME approach.Conclusion:Our TEME technique can be safely and effectively performed for cervical anastomosis during esophageal surgeries to achieve favorable early outcomes.

esophageal cancer,thoracoscopes,laparoscopes,cervical anastomosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20141083

安徽医科大学附属省立医院胸外科（合肥市230000）

徐美青 xmqahslyy@163.com