肝肉瘤样癌8例临床分析

周远达 李 强 李慧锴 崔云龙 张 倜

肝肉瘤样癌8例临床分析

周远达 李 强 李慧锴 崔云龙 张 倜

目的：探讨肝肉瘤样癌的临床特征，提高对本病诊断与治疗的认识。方法：回顾性分析天津医科大学附属肿瘤医院2009年1月至2014年4月收治的8例肝肉瘤样癌患者临床资料，并进行随访。结果：患者发病年龄平均为56.6岁，男女之比为3：1，患者术前CT或MRI有一定特征，术后病理免疫组织化学检查均表达上皮样表型。8例患者的肿瘤局部侵袭性较强，淋巴结转移率较高。所有患者均接受了手术为主的治疗，中位生存期为10.8个月（3～35个月）。结论：肝肉瘤样癌的诊断主要依靠术后病理，免疫组织化学对其诊断及鉴别诊断很有帮助。手术切除是唯一能够延长患者生存时间的治疗手段，但总体预后较差。

肝肉瘤样癌 治疗 预后

肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma，SC）是一种较少见的癌与肉瘤样成分混和于一个肿瘤内的特殊类型恶性肿瘤，其本质是具有肉瘤样形态的癌［1］，可发生于食管、胃肠道、肺、甲状腺、泌尿系统等［2-5］。而肝肉瘤样癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是一种原发于肝的罕见的上皮恶性肿瘤，其生物学行为极具侵袭性，预后极差。本文总结天津医科大学附属肿瘤医院2009年1月至2014年4月收治的8例SHC患者的临床病理资料，并进行分析及随访，以提高对本病的认识与了解。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集

回顾性搜集了2009年1月至2014年4月所有经病理证实为SHC患者的临床病理资料。包括症状、年龄、性别、术前影像学检查、AFP、CA199、治疗情况、免疫组织化学、TNM分期、预后等。所有的病理切片至少由一位经验丰富的病理医师重新做出独立诊断。被研究对象或其家属均知情同意。

1.2 诊断标准

根据WHO肝肿瘤组织学分类原则，肝肉瘤样癌的诊断标准为［6］：1）肿瘤中癌与肉瘤样成分均存在，其中肉瘤样成分占优势并且可见到明显的移形过渡；2）肿瘤完全由单一的肉瘤样成分组成，但表达上皮样表型（如CK、EMA等）。

1.3 生存分析

总生存时间（OS）定义为从开始确诊到末次随访或死亡的时间间隔，而无病生存时间（DFS）定义为从开始确诊到第一次影像学或病理学确诊复发的时间间隔。用Kaplan-Meier曲线来分析OS与DFS。统计学分析用SPSS 13.0软件。P＜0.05被认为具有统计学差异，所有检验均为双侧。

2 结果

2.1 患者基本临床特征

8例患者中，男性6例，女性2例，男女比例为3：1，患者平均年龄为56.6岁（29～79岁）。首发症状主要以上腹不适为主。5例患者为单发病灶，3例为多发病灶。平均最大病灶直径范围为7.25（3～13）cm（表1）。

2.2 术前诊断

所有患者术前均进行了全面的实验室检测与影像学检查。所有患者的转氨酶水平均正常，4/8的患者总胆红素或直接胆红素水平高于正常。62.5%（5/8）的患者有肝炎病史，4例为乙型肝炎，1例为丙型肝炎。37.5%（3/8）的患者AFP高于正常值，25%（2/8）的患者CA-199高于正常值。所有患者进行B超检查，均显示肝实质性占位病变；1例患者行CT检查：平扫密度不均，中心常可见大片状低密度坏死区，并可见肝门区淋巴结多发肿大；87.5%（7/8）的患者行MRI检查；所有患者术前均被误诊为原发性肝癌。

2.3 治疗

8例患者均成功施行手术，其中3例出现肝门部、肝十二指肠韧带或胰头后方淋巴结转移。1例伴有肝静脉及门静脉主干癌栓，1例伴有胆道主干癌栓。4例伴有卫星病灶（表2）。3例患者行术后化疗，1例行5-氟尿嘧啶+奥沙利铂方案化疗，1例行吉西他滨+奥沙利铂方案化疗，1例行多西他赛+吉西他滨方案化疗。

2.4 病理诊断及分期

重新复习术后病理切片上皮样表型的免疫组织化学结果如下：CK（+）7例，EMA（+）4例，间叶性表型结果：Vim（+）7例，CD68（+）1例。根据2002年UICC修订的肝癌国际分期标准，对所有8例患者重新TNM分期，Ⅰ期1例，Ⅱ期2例，Ⅲ期5例（表2）。

2.5 预后及随访

8例患者随访至2014年5月，无失访患者，中位随访时间为10.8个月（3～35个月）。2例无明显复发征象；6例患者复发，全部死亡，5例死于肝内复发或肝门淋巴结转移导致的肝功能衰竭，1例死于远处转移，中位生存时间为10.5个月（3～26个月，表3）。

表1 8例肝肉瘤样癌患者的临床特征Table 1 Clinical features of 8 sarcomatoid hepatocellular carcinoma patients

表2 8例肝肉瘤样癌患者的TNM分期及病理特征Table 2 TNM staging and pathological features of 8 sarcomatoid hepatocellular carcinoma patients

表3 8例肝肉瘤样癌患者随访结果Table 3 Follow-up results of 8 sarcomatoid hepatocellular carcinoma patients

3 讨论

肉瘤样癌（SC）的概念最早由Seok等［1］提出，但人们对于其病理学特点、组织来源等问题争论不休。随着电子显微镜及免疫组织化学技术的进步，人们对于SC的认识也在不断进步，在SC的肉瘤样成分中，可以见到明显的桥粒、张力原纤维、前黑色素颗粒等，并且具有上皮表型的强阳性表达。因此SC的本质是具有肉瘤样形态的癌。

肝脏原发的肉瘤样癌（SHC）十分罕见，大约占可切除肝癌的1.8%［1］，目前大多数的文献仅为病例报道［7-12］，缺乏系统的回顾性研究。临床症状无明显特异性，可有上腹不适、腹痛等，部分患者可无明显症状，仅在常规查体时发现。SHC在强化CT或MRI上可表现为中央区域强化不明显，而肝细胞肝癌常表现为均匀强化或瘤内的不规则强化［13］，但不具有鉴别诊断价值。

目前对于SHC的发生机制、生物学行为及预后还不十分清楚。有报道认为SHC中的肉瘤成分可能起源于原始的胆管上皮或肝细胞，其异常分化导致了细胞的形态异常［14］。SHC的病因并不十分明确，本组62.5%的患者存在HBV或HCV感染，并均伴有不同程度的肝硬化，提示SHC的发生与HBV或HCV感染相关。

本组患者术前CT或MRI均误诊为原发性肝癌，并且有5例患者术前AFP或CA-199仅轻度升高，因此SHC的术前诊断存在一定的困难，其最终确诊需要免疫组织化学的帮助。但注意到，与HCC相比：1）局部侵犯较常见。2例患者有大血管侵犯，7例出现了微血管侵犯，4例伴有卫星病灶，2例破裂出血，提示SHC细胞分化差，生长迅速，易侵犯周围组织及脉管，同时滋养血管难以供应肿瘤组织，容易导致坏死出血及广泛播散。2）本组病例中有37.5%（3/8）的患者手术时存在着肝门部、肝十二指肠韧带、胰头周围的淋巴结转移，并且有3例患者术后出现了肝门部或腹膜后淋巴结转移。提示SHC侵袭性强，具有高淋巴结转移率的特点，与低分化的癌具有同样的生物学特性。因此术前怀疑有淋巴结转移同时伴有肝炎史的肝脏恶性肿瘤，要警惕存在SHC的可能。

R0切除是提高SHC患者预后的最主要手段。因为SHC的临床病理特点与生物学行为仍不十分明确，对于手术方案的选择尚无统一的意见。本研究揭示SHC倾向于淋巴结转移，术中的淋巴结清扫是十分有必要的，本研究病例中，有3例术前怀疑淋巴结转移，行淋巴结清扫术，术后病理均证实存在转移。1）应重视术中的冰冻病理学检查，尤其是具有肝炎史且术前怀疑有淋巴结转移的患者，如证实为SHC，术者应仔细探查肝门区、十二指肠、胰腺、腹膜后等部位有无转移灶。2）对于一般情况较好的患者，应尽可能行扩大的淋巴结清扫，范围应包括肝门区、肝十二指肠韧带内、胰头周围甚至腹主动脉旁淋巴结等。

对于其他治疗方法如化疗、介入治疗、射频消融等，由于SHC术前诊断较困难，缺乏大宗的病例报道，其疗效并不清楚，但通常认为SHC比一般肝癌更具侵袭性且预后更差［15］。本研究中，术后复发的患者有1例接受了化疗治疗，1例接受了选择性肝动脉栓塞及化疗术治疗，1例接受了骨、脑转移灶的放疗，其治疗效果仍待更大规模临床研究的验证。

综上所述，SHC的恶性程度较高，具有局部侵犯能力强、淋巴结转移率高、预后差的特点，只有通过早期诊断及根治性切除，才能提高SHC患者的总体预后。

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（2014-05-26收稿）

（2014-07-20修回）

（本文编辑：周晓颖）

周远达 专业方向为肝胆肿瘤的外科和基础研究。

E-mail：yuanda_zhou@163.com

·读者·作者·编者·

老年结直肠癌腹腔镜手术短期预后更好

在过去的20多年间，腹腔镜下结直肠癌切除术的开展越来越广泛。然而，在老年患者中采用腹腔镜进行直肠手术的研究目前还缺乏长期随访的结果。

来自于中国协和医科大学的周志祥等为了评估在年龄70岁以上的直肠癌患者中，采用腹腔镜术式和开腹手术对短期预后和长期预后的影响而设计了相关研究，在2007至2012年期间，研究者从单个机构中纳入了294例直肠癌患者，其中112例接受了腹腔镜下直肠癌切除术，另外182例接受了开腹直肠癌切除术。

在接受腹腔镜手术的患者中，有7例（6.3%）需要转为开腹手术治疗。这两组患者在年龄、性别、体重指数、美国麻醉协会评分、肿瘤部位和分期上并不存在差异。

与开腹手术组患者相比，腹腔镜手术组患者的手术时间较长（腹腔镜组/开腹手术组220分钟/200分钟），失血量较少（腹腔镜组/开腹手术组100 mL/150 mL），术后住院时间更短（腹腔镜组/开腹手术组8d/11d）、术后并发症发生率更低（腹腔镜组/开腹手术组7.14%/17.03%）、输血率更低（腹腔镜组/开腹手术组8.04%/16.5%）、术后ICU入住率更低（腹腔镜组/开腹手术组12.5%/22.0%）

但是死亡率、手术质量、淋巴结清扫、肿瘤远处侵犯和环肛周切缘率在两组间并无显著差异。并且，研究者对两组受试者的3年生存率的预计值相似。

本研究结果指出，在年龄大于70岁的直肠癌患者中，腹腔镜手术是安全并且可行的，与开腹手术相比，腹腔镜手术组患者的短期预后更好。

——引自“丁香园”网站

Clinical analysis of sarcomatoid hepatocellular carcinoma in eight cases

Yuanda ZHOU,Qiang LI,Huikai LI,Yunlong CUI,Ti ZHANG

Qiang LI;E-mail:qiang_li4016@163.com
Department of Hepatobiliary Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin 300060,China

Objective:To discusse the clinical features of sarcomatoid hepatocellular carcinoma to improve the understanding of diagnosis and treatment for sarcomatoid hepatocellular carcinoma.Methods:Data including clinical features and follow-up from 8 patients admitted in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital from January 2009 to April 2014 were retrospectively analyzed.Results:The average age of all patients was 56.6 years old,and the male-to-female ratio was 3:1.Preoperative CT or MRI showed specific characteristics but it was difficult to confirm diagnosis.Pathological and immunohistochemical examination revealed an expressed epithelial-like phenotype.All 8 patients had advanced local tumor invasion and high lymph node metastasis rates.These patients

surgery,and the median survival time was 10.8 months(3 months to 35 months).Conclusion:Diagnosis of sarcomatoid hepatocellular carcinoma mainly depended on postoperative pathological examination.Immunohistochemistry was beneficial for sarcomatoid hepatocellular carcinoma diagnosis and differential diagnosis.Surgical treatment prolonged survival time,but the overall prognosis remained poor.

sarcomatoid hepatocellular carcinoma,treatment,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20140887

天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，天津市肿瘤防治重点实验室，国家肿瘤临床医学研究中心（天津市300000）

李强 qiang_li4016@163.com