显微超声技术治疗老年钙化根管的应用

杨丽华 李 萍 尤 欣

根管钙化属于牙髓变性的一种类型[1]，既是牙髓组织对外界刺激如磨损、龋病、创伤、牙周病等的一种反应，也是一种增龄性变化。对于老年患者，随着时间的推移，牙髓不断形成继发性牙本质和第三期牙本质，牙本质的沉积导致牙髓体积逐渐减小甚至钙化，使老年人牙髓病和根尖周病根管治疗难度增大[2]。而传统的处理方法成功率较低，且容易产生并发症。根管显微镜和超声技术的成熟，使老年人钙化不通根管疏通的成功率得到较大提高，也提高了操作的精确性和安全性[3]。本文通过对188 个钙化根管进行疏通治疗，探讨牙科根管显微镜配合超声技术在处理老年人钙化根管中的应用方法。

1. 资料与方法

1.1 病例选择 收集大庆市龙南医院口腔内科2009 年3 月至2013 年5 月就诊及外院转至我科需根管治疗的60 岁以上老年病例156 例钙化根管188 个。年龄60-89 岁；男性79 例，根管90 个，女性77 例，根管98 个。其中前牙钙化根管67 个(67 例患牙)，前磨牙钙化根管59 个(49 例患牙)，磨牙钙化根管62 个(40 例患牙)，纳入标准:(1)髓腔密度与牙本质密度一致或稍低于牙本质密度；(2)X 线片示髓腔内弥漫性的阻射影像，原根管影像消失；(3)开髓后根管探针探查到钙化组织不能顺利探及根管口或8# 、10# 疏通锉不能到达工作长度；(4)病人知情同意。排除标准：(1)根管内有异物如断针、断桩；(2)患者颞下颌关节紊乱；(3)心脏起搏器病人；(4)传染病活动期病人。

1.2 器械和材料 牙科显微镜(Zeiss，德国)赛特力超声治疗仪P5(Satelec 公司，法国)超声工作尖ET20，ET40，ET25，DG16(Satelec 公司，法国)，C 型先锋锉(VDW 公司，德国)；EDTA 凝胶及17%EDTA 溶液(保安凯越化工有限公司)；机用镍钛 根 管 锉ProTaper(Dentsply/ Maillefer， 瑞 士)；Propex 根尖定位仪(登士柏，瑞士)。

1.3 治疗方法 患牙术前拍X 线片(见图1)，依张成飞等[4]的方法裂钻开髓，建立进入根管的直线通路，充分暴露髓腔，橡皮障隔离患牙(见图2)，根管显微镜下检查髓腔内情况，根据髓底与硬化牙本质颜色的不同，根管口探针DG16 探查根管口，超声工作尖ET20 去除根管口和根管上段1/ 3 的钙化组织，10# 先锋锉结合EDTA 凝胶的使用依照根管原始方向进入根管预备根管上段；超声工作尖在显微镜下扩大根上1/ 3 段后，用15# 超声根管锉去除根中1/ 3 段钙化组织；用扩大器械在显微镜下适当扩大根上1/ 3 和根中1/ 3，再选择合适的超声挫去除根尖1/ 3 段钙化组织，疏通根管后，试尖(见图3)，操作中避免向根尖方向施压以免形成台阶。最后行常规根管充填(见图4)。

过程中使用多角度投照X 线片监测治疗情况，发现有侧穿、严重偏移及显微镜下视野较差的病例放弃治疗。

1.4 疗效评价标准 使用根管长度测量仪及术中X 线片试尖评价根管疏通效果，并记录台阶、根管偏移及侧壁穿孔等并发症发生。成功：钙化根管疏通至根尖，无台阶、根管侧壁穿孔及器械折断等并发症的发生；失败：钙化根管未疏通至根尖，或有台阶、根管侧壁穿孔及器械折断等并发症的发生。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0 统计软件进行统计学分析，各组成功率两两分析，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 术前X 线片

图2 橡皮障隔离患牙

图3 完成根管疏通后试尖片

图4 完成充填

2. 结果

67 个前牙根管中治疗成功率为89.6%(60/ 67)，59 个前磨牙根管中治疗成功率为69.5%(41/ 59)，62 个磨牙根管中治疗成功率为51.6%(32/ 62)，即参与实验的共188 个根管的成功率合计为70.7%(133/ 188)。经统计分析发现，前牙根管与前磨牙根管组治疗成功率相比较具有显著性差异(P＜0.05)，前牙根管与磨牙根管组治疗成功率相比较具有显著性差异(P＜0.05)，前磨牙根管与磨牙根管组治疗成功率相比较有显著性差异(P＜0.05)(见表1)。

表1 老年188 个钙化根管的疏通结果(个)

3. 讨论

钙化根管与增龄性变化和长期外界刺激导致继发性牙本质的产生等因素有关。根管钙化的生理因素是老年人牙髓组织血管数目减少，胶原纤维增加继而不断钙化，导致根管内不同程度的钙化甚至阻塞。根管钙化病理因素主要与牙髓牙本质复合体在收到龋坏、磨损、牙外伤等刺激后，成牙本质细胞产生的防御反应有关。

过去多采用机用扩孔钻磨除的方法处理钙化组织，但仅适用于根管口或根管上段钙化组织的去除，整体疗效并不理想。根管治疗引入超声技术后，可采用超声器械疏通钙化根管[5]，有效去除根管内钙化组织，使治疗效果得到较大提高。但由于超声根管锉柔韧性及深入能力差，在非直视状况下进行易形成根管内台阶甚至侧穿，有一定盲目性，对于根管相对较直的前牙有一定效果，对于根管细小弯曲的后牙则很难疏通，其治疗失败率在25%-80%[6]。

近年来，随着手术显微镜和超声技术结合应用的发展，新型先锋锉和EDTA 凝胶的联合使钙化根管治疗的成功率大幅度提高。在显微镜下可通过分辨牙本质的颜色改变来鉴别正常牙本质和钙化根管，正常牙本质多呈淡黄褐色；钙化程度较高的组织一般颜色较正常牙本质透明；继发性牙本质的颜色较暗，呈黑色或褐色[7，8]。这些颜色的差异有助于寻找钙化的根管口并进行准确的磨削，减少椅旁治疗时间，降低根管壁穿孔和根管偏移等情况的发生，提高钙化根管治疗的成功率。

因此，采用根管显微镜联合超声技术对老年人188 个钙化根管进行疏通，结果发现治疗成功率达到70.7%。钙化根管前牙疏通成功率为89.6%，前磨牙疏通成功率69.5%，磨牙疏通成功率为51.6%，差异有统计学意义(P＜0.05）。前牙的成功率高主要在于前牙的位置有利于口镜和根管显微镜的调整观察、根管解剖简单、操作视野好等因素。而磨牙根管系统复杂，操作难度大，成功率低于前牙。

失败病例中，磨牙大多为避免根尖段侧穿和根尖偏移等原因而放弃再通。失败的7 个前牙根管因钙化程度高，即使在显微镜下钙化牙本质与正常牙本质也无法分辨。由于患者无主观症状，根尖区无阴影，因此放弃疏通。另外，超声器械疏通根管的操作过程中，要结合有水操作和无水操作技术，防止有水时水雾过多，无水时产热造成器械折断和操作中形成尘雾。因此，应减小功率，不断冲洗，间断震动[9]。

本研究中处理老年人根尖区钙化根管时强调小号手用根管锉和EDTA 的使用，小号根管锉尖端预弯可以探查根管走向，确定能否进入根管深部，配合阳离子螯合剂EDTA 有利于根管的定位和扩大，EDTA 凝胶可增加根管器械的润滑并软化钙化根管壁。过程中并交替使用17%EDTA 及次氯酸钠对根管进行冲洗，有效去除碎屑及玷污层。这些操作在根管预备阶段均有明显作用。

治疗过程中，使用根管显微镜联合超声治疗老年人钙化根管要做好医患沟通，考虑患者的依从性，因其比常规根管治疗需要更多的时间和精力，且费用高，需长时间张口等。本实验中有1 例由于张口时间长不耐受而放弃。所以术前一定与患者沟通，使患者对治疗充分了解，配合治疗。

根管显微镜联合超声治疗老年人钙化根管是一种较安全有效的临床治疗方法。

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