显微镜下上颌第二磨牙髓室底形态和根管数目的临床研究

张 芳 冯 超 徐宝华 杜 猛

上颌第二磨牙以三个牙根为标准解剖形态，但 因牙根分叉小，根管系统复杂，根管存在融合和变异，容易导致治疗失败，因此确定根管位置和根管数目，是治疗成功的关键。根管显微镜的使用可扩大术者的视野，更清楚地观察到髓腔和根管的情况，提高根管治疗的成功率。本研究使用根管显微镜观察192 颗上颌第二磨牙，记录髓室底形态、根管口的位置和数目，为临床根管治疗提供解剖学依据。

1. 材料和方法

1.1 病例选择 选择2012 年7 月至2014 年6 月在中日友好医院牙体牙髓科治疗的上颌第二磨牙牙髓炎、根尖炎病例192 例，患牙192 颗，排除根管再治疗病例。其中男性90 例，女性102 例，年龄60-78 岁，平均年龄69 岁。

1.2 器械和材料 牙科手术显微镜(莱卡公司，德国)、Suprasson Pmax 型超声治疗仪、超声工作尖(ET18D、ET20D)及超声根管锉K25(赛特力-必兰公司，法国)、根管探针(DG-16，美国)、显微专用面反射口镜(Micro Mirror，美国)、不锈钢K 锉(Dentsply 公司，瑞士)、Endo IT Professional 根 管 动 力 系 统 (Verein Deutscher Werkzeugmaschinenfab-riken 公 司， 德 国)、ProTaper 旋转锉、6# 、8# 、10# C 锉(Dentsply/Maillefer 公司，瑞士)、根尖定位仪(SybronEndo美国)、EDTA 凝胶(Mata 公司，韩国)、橡皮障(康特Hygenic elastic-dam，瑞士)、2.5%次氯酸钠(制剂室自配)。其他：8# 、10# 、15# 、20# K锉、长颈球钻、开髓车针等。

1.3 髓室底分型 参照赵燕艳[1]的关于上颌第二磨牙髓室底的分类法，结合临床将髓室底形态分为四型。Ⅰ型：为颊侧两根管分别位于髓室底颊侧的近远中，腭根位于颊侧两根管口连线垂线的延长线上，呈“Y”形，髓室底形态较宽大。Ⅱ型：近中或远中颊根根管口和腭根根管口在一条直线上，另一颊根根管口位于颊腭连线的对侧，呈倒“L”型。Ⅲ型：颊侧两根管口紧密相连，间距0.5 mm-1mm，Ⅳ型：颊侧二根管口融合于根管口下方1mm-3mm 处分为近中、远中两根管，髓室底呈颊腭向直线。

髓室底分型示意图

1.4 临床操作 所有患者进行根管治疗前告知根管治疗的方法，可能出现的问题、预后和费用等，征得患者同意后签署知情同意书。治疗前拍摄正位和偏移投照根尖片，了解根尖、牙周、根管情况。去除临时暂封材料，调牙合，取出失活剂或暂封棉球，使用长颈慢球车针揭全髓室顶并去除牙本质领。橡皮障隔湿，充分预备髓室，在显微镜下用ET18 继续去除未完全去除的牙本质领和钙化牙本质，特别是近中颊根管口和腭根连线上。2.5%NaOCL 浸泡髓腔，吹干，DG-16 探针探查根管口，记录髓室底形态。插入小号K 锉进行正位和偏移投照，确定并记录根管数目。拔髓，小号K锉疏通根管，GG 钻或Protaper SX 敞开根管上部，测量长度，在EDTA 和2.5%NaOCL 的伴随下，采用冠向下法完成根管预备，2.5%NaOCL 终末冲洗，擦干根管，封Ca(OH)2，一周后试尖，热牙胶根充，拍摄正位和偏移投照X 线片。

2. 结果

192 颗患牙中髓腔形态： Ⅰ型102 颗(53.13%)，Ⅱ型42 颗(21.88%)，Ⅲ型32 颗(16.67%)，Ⅳ型16 颗(8.33%)(表1)。

根管形态和数目：单根管4 颗(2.08%)，双根管18 颗(9.38%)， 三根管112 颗(58.33%)，四根管58 颗(30.21%)，其中颊侧近中第二根管(MB2)54颗，(28.13%)，颊侧远中第二根管(DB2)2 颗(1.04%)，腭侧双根管2 颗(1.04%)(表2)。

在54 颗有MB2 的类型根管中，2-1 型30 颗(55.56%)，2-2 型22 颗(40.74%)，1-2 型2 颗(3.70%)(表3)。

表1 髓室底形态(n，%)

表2 上颌第二磨牙根管类型(n，%)

表3 上颌第二磨牙MB2 的类型及比例(n，%)

3. 讨论

根管治疗术是国际公认的治疗牙髓病和根尖周病的较有效的方法，传统的根管治疗是依据掌握的关于根管的常规数目及位置，靠术者的感觉进行治疗，对于变异的根管容易遗漏。20 世纪90 年代，手术显微镜应用于根管治疗，为术者提供充足的光源，并放大髓室底和根管的细小结构，提高了根管治疗的质量。上颌第二磨牙根间距小，因此颊根可能会融合，偶尔三根融合成一个锥形根，根管的数目也存在融合、变异情况。应用根管显微镜可以清晰地观察髓室底的情况，更加方便探查根管口的位置和根管数量，避免根管遗漏。

本研究在对192 颗牙齿的显微镜下观察中发现上颌第二磨牙髓腔较窄，根管口在颊和腭根连线区呈线性分布，根管口位于髓室壁和髓室底的交汇处髓室底沟的顶端。研究发现患牙髓室底大致呈四种形态。Ⅰ型髓室底呈“Y”型，此型较常见，发生率为53.13%%；Ⅱ型呈倒“L” 型，发生率为21.88%；Ⅲ型为颊侧两根管口紧密相连，发生率为16.67%；Ⅳ型为颊侧二根管口融合，于根管口下方1mm-3mm 处分为近中、远中两根管，发生率为8.33%。与汪平[2]的51 颗离体牙“Y”型髓室底占55%，“L”型占22%研究结果相近。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的髓腔均较狭窄，易遗漏颊根管。针对上颌第二磨牙多样的髓室底形态，我们认为临床操作时应在开髓形成直线洞型后，去除钙化的牙本质、髓石等，暴露清晰的髓室底，特别是近中壁凸向髓腔的牙本质领。在显微镜下应用超声可以高效、有的放矢的去除髓室底钙化的牙本质，有助于探查发现根管口。

本研究发现上颌第二磨牙四种根管类型：单根管；双根管；三根管；四根管。单根管为髓室正中的粗大根管口，占2.08%；双根管为沿髓室正中颊腭向沟底两端，探查颊根管时K 锉方向在正中，且颊根根管相对粗大，占9.38%；三根管为颊侧两根管腭侧一根管的常态根管，占58.33%；四根管占30.21%。本研究发现在上颌第二磨牙四根管中有三种类型。双腭根两例，DB2两例，其余54 例为MB2，MB2发生率占28.13%。近中颊根第二根管的发生率与梁广智[4]等报道MB2为29.7%，刘志勇等[3]研究发现的28.5%的研究相似。李健、Stropko 和岳保利等[5-7]观察离体牙发现上颌第二磨牙MB2的发生率分别为38.2%、50.7%和35%。我们认为不同的研究方法和样本量导致MB2的发生率有很大差异。上颌第二磨牙MB2的高发生率应引起口腔医生的注意，避免发生根管遗漏。本研究中在开髓做根管口探查时有20 例为3 根管，显微镜下显示有MB2， 因此显微镜的使用可以增加MB2的检出率。

MB2根管口多位于MB 根管的腭侧，距MB根管口1mm-2mm，位于MB-P 的连线上或距离MB-P 连线垂直距离0.5mm-1mm[5，6，8，9]。由以上观察髓腔发现上颌第二磨牙髓腔较狭窄，髓室近中壁有凸向髓腔的牙本质领，传统的圆三角形入路易引起根管遗漏。本研究采用开大颊侧和近中边的斜梯形的开髓洞型，尽可能敞开视野但不过度破坏牙体组织。笔者分析，采用斜四边形的开髓洞型与传统的圆三角形开髓孔相比较更有利于发现MB2，这与[3-5，10]研究相似。在MB 和P 根暴露后，用长颈球车针或超声去除牙本质领，在显微镜下使用ET18 在MB 和P 根管连线上超声震动，并去除近中壁未完全去除的牙本质领、髓石、钙化牙本质，在显微镜下仔细观察髓室底牙本质颜色，查找髓室底图线段的终端，并用DG-16 探针探查，有利于发现MB2。MB2根管形态分三型，2-1 型，两个根管口，下端融合成一个根尖孔；2-2 型，两个根管口，下端为两个根尖孔；1-2 型为根管上端为一个根管口，中下端分为两个。本研究中2-1 根管有30 例，占55.56%，2-2 根 管22 例， 占40.74%，1-2 根管2 例，占3.70%，与刘志勇等[3]研究相似。另外发现两例DB2，两例双腭根。笔者在初诊治疗中采用正位加X 偏移投照的方法，图像显示根管形态不清楚的高度怀疑有MB2，另外通过小号K 锉探查插针分角度投照看K 锉是否位于根管的中央也有利于判断MB2的情况。闫雪冰等[11]研究表明，通过偏移投照技术结合显微根管治疗技术有助于发现MB2。

上颌第二磨牙位于牙弓后方，视野受限，加之患者开口度的影响，使其治疗操作难度系数增大。上颌第二磨牙的根管解剖系统特殊且复杂，治疗过程中容易出现根管遗漏。MB2的遗漏是根管治疗失败的重要原因。Wolcott 等[12]研究表明，上颌第二磨牙初次牙髓治疗35%MB2可以被发现并治疗，再治疗时有44%的MB2可被发现并治疗。初次和再次治疗MB2的发生率有显著性差异，因此，本研究所采用的研究对象均为初次上颌第二磨牙根管治疗的患者。石校伟等[13]研究显示，牙科CT 的应用可清晰显示上颌磨牙第二根管形态，配合显微镜下操作可显著提高根管治疗的成功率。综上所述，口腔临床医师应加强对上颌第二磨牙治疗的意识，通过偏移投照、根管探查等方法发现可能存在的非常规根管情况。

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