台湾社会工作者在医院急诊部门的职能研究

蔡政忠

(汕头大学 法学院，广东 汕头 515063)

急诊医疗体系的照顾，往往成为他们获得协助与保护的第一线。Bristow和Herrick指出急诊社会工作须提供社会心理评估、悲伤辅导与支持、受虐病患评估与转介、出院准备服务、转介社会资源、提供情绪支持、为病患进行教育等服务。[1]Soskis分析社会工作在急诊的工作重点包括以下三个方向：第一，病患和家属服务：(1)提供实质的服务：如衣食物、卫生清洁用品、交通医疗费等。(2)转介：搜集拜访各项福利资源，评比鉴定机构优劣。(3)咨询：协助家属了解疾病，探索病患身心灵需要与能力。第二，扮演医疗团队、病患与家属沟通桥梁：(1)病患权益倡导：保护病患不要出院又回到危险环境。(2)促进沟通：联络亲友、照顾者与监护人帮助病患清楚向医护人员表达需求。(3)员工教育：道德与社会价值观会导致对病患不同处理方式，医謢人员看到是已呈现出来的问题，而社工员可以协助医疗团队看到问题的根本，透过小组专题会议促进医疗团队沟通与整合。第三，危机介入：危机是案主解组、脆弱、受伤害但也是最容易被影响改变的时候，社工员立即介入避免病患进一步崩溃、伤害或死亡。

图1 医疗社工员担任医病关系的沟通桥梁

Fig.1Medicalsocialworkersasacommunicationbridgebetweenpatientsanddoctors

急诊科社工的特性是必须立即处理时间挑战、个案复杂多样化、被医疗团队期待处理医疗以外一切事务、协助病患转诊与安置服务、降低病患和家属焦躁情绪、缓解医病紧张关系等，而案主服务时间长短需视病程长短而定，除非案主成为病友团体和相关联谊会一员，社工员才有与其他案主联系的机会，否则大多数与案主的专业关系在出院前便已结束。尤其是急诊社工所需接触的保护个案更是如此，仅能做初步状况评估，但后续相关服务便须依靠通报单位继续追踪，下表是关于急诊社会工作与一般医疗社会工作的异同之处：

表1 急诊科社会工作与一般医疗社会工作内容比较

Gail在于民众就医行为研究中高收入病患利用急诊满足快速便利的医疗服务需求，而低收入或无医保弱势病患较倾向仰赖公立医院急诊，其主因在于弱势病患除获得医疗照顾外也取得临时衣食温饱与卫生休息环境。宋丽玉研究病患长期滞留急诊科有以下五种原因：(1)比一般住院便宜。(2)解决家属照顾负担。(3)慢性重症弱势病患遭到医疗照护机构拒收。(4)家属遗弃。(5)等待候补住院床位。[2]因此，针对非急症民众利用急诊影响病患权益，在医院救人与绩效成本考量下，安排无法创收的社工员介入滞院病患往往是医院主管最佳选择方式，而下面两段将深入探讨台湾急诊科社工的业务发展、岗位职责与角色困境。

一、急诊科社工带动医疗与司法的跨专业发展

维持病患性命是急诊科首要任务，在急诊病患管理归列为高危险个案包括无亲属、流浪汉、情绪不稳、受暴、意外、濒死、自杀、药酒瘾、长期滞院、经济困难、多次入出院等患者。一般在台湾急诊科社工服务对象有：(1)容易区别的个案：如家暴妇女、儿童、老人与性侵案。(2)身份不明无法与家属联系者：如弃婴、流浪汉、乞丐、醉客、到院前死亡。(3)危及生命：如自杀、事故重伤、中风、精神病、药酒瘾。(4)经济弱势：如低保户、残疾人、独居老人、留守妇女儿童、外地进城务工民众、长期滞院病患。

依据台湾医院规定，对于儿少受虐、家暴、性侵、出生与儿童身心障碍等必须入院24小时内进行责任通报各防治中心，即便当事人或陪同就诊者一再表示不需协助，但基于法规强制性与职业伦理，社工整合社福资源提供案主适时协助是必要的。在台湾受暴个案保护网络中，当受害者步入急诊的那一刻起，急诊社工员的辅导机制就已启动，从挂号、验伤、批价、医疗补助、开立诊断书、个案会谈、陪伴与情绪支持、家庭状况评估、社会资源转介与紧急安置、教导被害人如何自保、保障留院期间安全等。在个案离院后，急诊社工员需完成个案纪录并通报登录全台湾家庭暴力防治中心计算机系统，让受害者获得持续关怀照顾。台湾急诊科社会工作所涉及到次专科领域有以下五大类：第一，儿童社工：受虐儿最早接触急诊科，通常由父母或家属陪同到院治疗，当社工接获医护人员通报儿童受伤部位不寻常、家属解释原因不合理时，社工可行使“准公权力”强制将小孩留院保护安全，若与家属发生争执时，社工必须寻求警察介入进行侦讯。第二，妇女社工：在受暴个案保护网络中有三项重要功能：(1)指认暴力：医院是妇女求助第一线，社工员有义务帮助妇女报警指认暴力、协助验伤并要求开具诉讼专用诊断证明书。(2)医疗安置：医院对妇女受伤情况提供医疗照顾外，社工另需要情绪辅导与评估家庭状况。(3)提供资源：社会孤立是女性长期居家受虐的主因，提供社会资源协助独立自主是对抗家暴的基本工作。第三，老人社工：老人虐待包括：故意冷落不提供生活所需、疏忽患病老人单独看家、财物侵占、无视老人意愿强迫行事、精神与身体虐待、辱骂威胁与恐吓等。此时社工接到邻居通报或派出所、街道邻里办公室通知时，需协同社区护理员入户访视，案情严重可强行转介医院或疗养院进行治疗，施以虐待或恶意遗弃之家属，将追究法律责任。第四，自杀防治：急诊科是自杀行为出现后第一个求助点，自杀原因以离婚、家暴、亲子与婆媳失和、生活学业压力、贫穷失业、重病缠身、精神病、失恋等。急诊社工需要视情况转介到精神科社工、轻型慢性病照护管理社工、失能与重症长期照护管理社工、临终与癌末宁养社工、器官移植科社工、司法社工来处理。第五，灾害救助：发生地震、火灾、连环车祸、集体食物中毒、群众斗殴事件时，需要动员大批医疗人员加入，此刻急诊社工负责确定病患身份、联系家属、安抚情绪、后勤物资、义工管理并担任灾害信息员回报给医院和政府部门进行灾情统计。

表2 台湾急诊科社工员涉及相关案主的法源依据参考表

表3 台湾急诊科社工员调查与访视案主常用测评量表汇总

二、台湾急诊科社工岗位编制、职责与角色困境

1.急诊科社工编制

提升营运绩效与服务质量一直是医院的使命，但对经营者而言，能不增加医院开销才是最佳模式，如何用最少人力发挥最大的功能，为医院创造利基就是经营者最大的考量。除了善尽救人志业外，营利与成本的现实在医院规划经营时会有所取舍，对不会创造利基的行政单位永远被摆在医疗之后，也只有在医院评鉴或政府政策法规要求下，医院才会采取被动措施，因此医院对社工的认同与否直接影响计划推动。[3]在境外急诊科社工员人事编制上，除了大学医学院附设医院等医学中心级别的医院因为急诊床数高达200床以上，及司法保护个案和器官捐赠等夜间业务，才能配有2位以上急诊社工员的人事编制，其中坐班类别又分为日班、小夜班等方式，其余非医学中心级医院只有1位社工员，夜间保护个案的服务则采取电话值班(0n-call)方式到22点结束之后到隔天早晨的大夜班由护理人员自行调度，8点上班再由急诊社工员接手。有些与高校社工系产学合作医院，则采取本科高年级实习生或硕士研究生协助大夜班。

在台湾区域级医院以上均设有急诊社工，除医学中心级的急诊床达200床以上才配至少2名社工，未来台湾医疗社工体制改革方向将朝向资深带资浅社工以2人为一组的师徒制模式，并明定每日急诊量达150人次以上应再增设1名社工的修法。当前台湾急诊科社工人力安排分为如下表三大类：

表4 台湾急诊科社工员人力配置三大模式[4]

以上三种服务模式，在不同医院经营文化存在于医疗社会工作专业领域之中，根据调查研究发现，虽有受访社工表示专责轮调型急诊社会工作服务模式让自己比较轻松，兼任其他业务可提供自己转换情绪的空间，但是多数急诊社工员仍期待能专职负责急诊社会工作的业务，好好发挥在急诊社会工作中的角色。参考台湾《医院评鉴标准》对医院社工员编制规定是“每一百床至少一名社工人员”，而在急诊科单科评鉴规定法条仅列出“应置社会工作人员之配置若干人，并均应接受与急诊有关之社会工作训练及主动提供服务”[5]目前台湾除少数高校医学院附设医院等医学中心级别的急诊床位能达到上百床之外，一般区域级医院急诊床几乎都在100床以下，这也间接说明了各医院多采用专责急诊社会工作模式。但根据现行多数发达国家的急诊科社会工作施行标准来看，因急诊科社会工作高压繁忙、具强烈时效性工作型态，若比照一般普通病房社工人事聘用标准，采以每一百床聘用一位社工员的编制规定并不合理，医院管理部门应该将急诊科社会工作职能的特殊性以及逐年成长的个案服务量纳入考量，特别在急诊科社工员访谈中，有社工员提出希望在急诊科社会工作的服务内容与一般普通病房的社工服务做出区隔。根据莫黎黎分析当前世界各国医院社工编制仅仅出现在《医院评鉴标准》之中，未来更应该制定《医院社工部门设置标准》才能完善医疗事业改革。

2.急诊科社工员介入处理各项冲突纠纷与调解工作

急诊社工的功能犹如病患初诊先进入家庭医学科诊疗再转介到对口科别诊治是同样道理，长期处于紧张气氛与医师必须快速将病情稳定是急诊科的共同特色，急诊社工也必须具备医师“当机立断”的作风，这与一般社工有充足时间与案主慢慢建立关系是很大不同之处，因此急诊科社工有着“医院社工前哨站”的美誉。当急诊社工习惯把入院病患碰到各式问题一肩承揽，忽略转介到其它科别社工请求支援或院外机构进行协助时，因此造成压力大、事务多、人才留不住的管理缺陷。急速成长的家庭暴力案件以及紧张的医病关系，处处都需要社工员费心协调沟通，除了急诊科日益增加的工作量之外，病患无理赖皮、家属强烈情绪反应、医护团队要求立即处理的压力、政府福利制度的不足、民间社会资源的有限等，均成为急诊科社工员经常面对的困境与挑战。“急诊科就像压力锅”所有人员都处在紧张与焦虑的情境，把病患从危急的状况稳定下来是各方一致的目标，但因民众对急诊医护工作认知的不足，医护人员疏忽民众焦虑心情与无法详加解释，一不小心就容易引起误解与纠纷。内外科、整形科、妇科、儿科与急诊科是台湾当前最容易引发医疗纠纷与医师人才短缺的五大科别，其中急诊科较常见的三方冲突有：

(1) 医师与病人对治疗过程的认知差距：当医师对治疗过程结果不符合病患或家属的预期、病患住院需求无法获得满足、急诊科医护人员人手不足都是造成医病冲突的导火索，例如：疑似家暴妇女到院验伤但无明显伤痕医师无法开立验伤证明，或事故到院前死亡而家属执意不摘除呼吸器持续对死者进行延命治疗等案例都需急诊社工介入辅导。

(2) 医师与社工对法定责任归属的歧见：临床社工人员必须省思有那些个案是最迫切需要在现行服务输送系统中被提供服务？特别在医疗团队科层体制下，医师占有领导与支配地位，而医护人员通常将法定责任通报制度视为社工分内工作，加上急诊社工人力短缺，职权与地位日渐走向行政身份，万一急诊工作量大增，而医师一时疏忽忘记将可疑病人向社工通报，导致案主无法立即获得公权力介入保护，以下是关于个案意愿与法律要求，因此造成职责和法定通报两难的情况：(1)责任通报的两难：当受虐受暴或弱势个案进入医疗体系，其主要目的多半是为了处理生理疾病或验伤，对加害人或相对人的关系该如何重新调整，或是准备如何面对脱离加害亲人关系的未来生活状态？当社工人员告知个案将会把案件转通报防治中心或主管机关时，有时会遭到个案拒绝、呈现迷惘的表述或犹豫不决的想法，纵然经过理性说明教育，也不一定能改变个案意愿，但是社工员仍需依法通报，在这过程中，社工人员将面临个案意愿与法令要求的落差。但在社工伦理的原则之下，当个案生命遭受威胁或有进一步危难时，社工员是可以忽略案主的意愿，采取积极介入。(2)法定责任的两难：在台湾责任通报制度中所规范的人员，是扩及医院内所有的医疗团队成员，但在医疗机构中，医师往往是扮演支配者的角色，医师在进行验伤或诊疗时，虽然察觉病人的伤势或生理现象成因可疑，但有时却没有主动进行通报。甚至医护人员对通报程序有所偏见，认为这是社工人员的分内工作，与医护人员无关。而社工人员又面临人力有限，甚至专业地位日渐行政化的状况之下，也会有职权受限的感慨，诸如此类的认知落差将会影响个案是否能在第一时间获得公权力介入保护与后续服务。

3.急诊科医疗团队对社工员的期待与偏见急诊科不同于普通病房，有着时间紧迫性，除了人力吃紧之外，急诊科社工员往往被当成救火队员扮演着危机处理角色，多数境外医学中心级别的医院明定急诊患者只有三天的住院期限，而社工员需在期限内解决案主问题。长期以来，医疗社工员所建立的专业形象让医疗团队产生错误印象：凡是只要医疗护理以外的问题都可找资源丰富的社工人员协助，医护人员对社工不当期待已造成社工员工作困扰与角色冲突。以下是急诊科社工员常被医护人员错误期待的特色：(1)家属代理人：若病患无家属陪同，社工员常被要求代签手术同意书、病危通知书及病患衣食住行等琐事。(2)医疗以外的总务工作：医护人员工作忙碌，对急诊病患需求往往侷限在医疗范围以内的工作，对医疗以外的问题容易疏于注意，因此医疗社工员的出现，加上对社工和志工模糊认知，医护人员习惯将不善或不耐处理的问题全丢给社工。(3)问题解决者：医院招募社工的原始期待是希望病患除医护以外的问题有专人处理，而社工正好符合医院期待的问题解决者。于是社工在急诊科成为方言翻译员、病情解说员、社保救济员、欠费讨债员、愈后驱逐人员等多从身份。

讲求效率的急诊医护人员最终只看结果，无法也不想了解社工对案主在过程中的做了那些事、碰上什么困难，当团队成员对社工角色与功能认知不清又固守医疗本位主义时，往往急诊社工只能透过一对一或医疗团体会议时表明社工立场、想法与业务范围。此外，急诊科的医师、护士、医检师、药剂师、挂号人员与志工长期处于高压状态，而社工服务对象一直都是以病患为主，但调查发现很多问题症结点不是出在病人身上反而来自急诊同事，为此医院社工服务对象可外加扩大到医护与行政人员身上，并为其进行团体或个人身心疏压工作，在放松压力之余能有效降低错诊率、提高服务质量避免医病冲突。放眼全球在白色巨塔科层体制下，位居底层的社工员对医疗社会工作的落实与推动方案更显吃力，因此从急诊社工需再转介给其他社工协作支援，如：儿少、妇女、老人、司法社工等。

4.急诊科社工职业倦怠原因分析

多数急诊科社工离职的主因以急诊案件量大、人手不足、问题复杂、时效性为主，若深入分析社工产生职业倦怠感的原因则有着以下三大类：(1)收容安置机构无作为：非营利慈善民办机构资源稀少、收费昂贵，而拥有大型社会保障与救助网络的政府事业单位机构经常互推卸责任，普遍认为社工转介个案给他们是在制造麻烦的被动心态，造成后送资源不足，最终无法连结到个案的“烂尾现象”。有些国家虽有购买服务，但收容安置机构的经营需要长达数年到数十年的长期委任关系做支持，而政府购买服务属于年度型的预算编列方式，加上领导换届、政策不延续性等风险，让民间承办机构有着下年度合约未必能继续的担忧，最终导致政府有心购买、民间无意承包的情况。另外委托民间机构经营除有人事经费、最高承载服务总量、软硬件设备更新、获利率等成本考量，往往单一政府购买服务项目经费核算下来，比公办机构自办经营成本还高，上述诸多原因正是造成近代社会福利机构体制改革的原因之一。(2)人才流失专业主导权不再：急诊社工要长期保持工作热情才能禁得住高压工作环境，若碰上医疗团队对社工专业质疑、院领导对社工无法创收的原罪、案主投诉服务不到位等多方打击下，社工一旦产生职业倦怠又无资深督导可以咨询，离职潮就会出现。医院派任非社工背景的行政人员来担任社工室领导，最后社工宗旨将扭曲成为服从院内创收绩效、精简社工人事成本与节省行政开支。在恶性循环下，社工专业地位沦落为保安级别的债务催收者、病房保洁员与打杂助理。(3)急诊科委外经营：急诊科委外经营的外包制度将是全球医院生态的重大改变，中小型医院将急诊科发包给专门经营急诊科的专科医院来管理，一方面走向专业但另方面有节省人事成本、挑选病人等考量，特别从急诊留院观察室可以筛选过滤不必要的病患，如：弱势、流浪汉、无医保者。[6]促使医院走向医疗产业化的合纵连横之路。而医疗社工员处在全球医院经营管理重大变革与跨国医疗集团购并风潮底下，已经无法单纯只走服务案主的老路，势必要站在院方立场来考量，从病患病情与诊疗成本、院内外资源转介连结、增加医院创收的“医疗中介人”身份去转变。

三、结语：医院急诊科是民政、警政与卫生部门共建社会安全网的桥头堡

医事卫生、民政社工与犯罪侦查分属三块不同行政部门，在台湾法定责任通报制度中所规范的责任人是扩及院内医疗团队所有成员，特别是家暴、性侵、弃婴、虐儿、自杀、毒瘾、流浪汉、独居老人、死亡等的重点通报。对医护人员政令倡导、识别受害案主与刑事通报灵敏度的训练工作，旨在强化急诊科社工员是政府民警政工作的基层代表，透过院务会议和个案讨论会让医护人员宏观了解急诊科个案目前的身心与社会状况及社工员处遇计划，而当前针对医护人员民政工作教育训练可以采行的方式有：(1)参加医疗团队讨论会：医师护士每天有晨会，每周每月有科务会议与个案讨论会，社工需主动参与交流，给医护人员加深法定责任通报制度的职业灵敏度。而医疗社工员也必须提升医学知识，对个案医疗计划会更清楚了解。(2)制作通报表增加医护人员印象：为增强医护人员对社工职责印象，除制作社会工作手册来说明社工角色与工作流程外，在病历表夹带社工服务纪录单或开案照会单等，都能让医护人员增加对社工职务认识与通报方便性。(3)透过院内高层组织协调：社工是集众人之力合作完成的助人工作，服务内容与社会现象、风俗习惯、生活型态及国家政策都有紧密关系，因此社工服务型态往往偏向大众化问题解决层次，如：家庭暴力、性侵害保护案通报、独居老人入出医院通报等等，这些事并不只有依赖社工员就能完成，而需要整个医院、团队与院外社区资源共同处理，万一业务遭遇瓶颈时，有必要透过医院高层会议协调来建立跨部门共同遵守的行政规范。

[参 考 文 献]

[1] Carole W. Soskis. Social work in the emergency room[M]. Michigan: Springer Publishing Company,1985.87-88.

[2] 宋丽玉.医疗社会工作[M].台北:巨流图书公司,2002:61-62.

[3] 蔡青权.医务社会工作者对绩效指标重要性看法之研究[D].高雄:高雄医学大学行为科学研究所,1999.

[4] 洪千惠.急诊社会工作服务模式之探讨[D].台北:东吴大学社会工作研究所,2007.

[5] 台湾卫署医字第0980201358号,新制医院评鉴基准[S].台北:卫生署,2009.

[6] 翁茹婷.新进医务社工的离职历程之研究[D].花莲:慈济大学社会工作学研究所,2009.