腰-硬联合阻滞镇痛在子痫前期和妊娠高血压产妇阴道试产中的应用

朱桃花，王 芬，李 燕，陈风仁，夏 夷，周翠玉，章 渺

(铜陵市妇幼保健院 妇产科，安徽 铜陵 244000)

子痫前期和妊娠高血压为妊娠期特有疾病，是五种妊娠期高血压疾病中最多发的两种[1]，即通常意义上的妊娠期高血压疾病。分娩疼痛引起的应激反应可加重妊娠期高血压疾病产妇的血管内皮细胞损伤，出现一系列并发症，血压进一步升高，诱发子痫。椎管内麻醉应用于分娩镇痛有效减轻疼痛刺激，降低血压，是国外过去二三十年里妊娠期高血压疾病患者最优选的分娩镇痛方法，促进具备阴道分娩条件且无紧急剖宫产指征者阴道试产，改善分娩结局[2-3]。我科2009年始探索将腰-硬联合阻滞(CSEA)技术应用于妊娠期高血压疾病患者的分娩镇痛，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2013年12月在铜陵市妇幼保健院妇产科住院分娩的妊娠期高血压和子痫前期产妇478例，其中阴道试产243例。将单胎、头位、年龄<40岁、孕周≥36周、血小板≥80×109/L、无其他妊娠合并症参与阴道试产的初产妇158例纳入研究范围，95例施行CSEA分娩镇痛的产妇作为镇痛组，63例无镇痛者作为对照组。

1.2 产科处理 妊娠期高血压疾病的诊断以第23版《威廉姆斯产科学》为标准[1]。待产期间收缩压≥150 mmHg或舒张压≥100 mmHg，予硝苯地平降压治疗，休息欠佳者予安定5 mg睡前口服。子痫前期在硫酸镁解痉的基础上降压。收缩压持续≥180 mmHg或舒张压持续≥120 mmHg，待产期头昏头痛视物模糊者不予阴道试产。

1.3 产程管理 产妇确诊进入活跃期后行导乐陪伴分娩，要求分娩镇痛者签署知情同意书。潜伏期每1～2 h监测一次血压、心率，活跃期后常规连接多功能监护仪连续检测产妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度、母儿心电图，低流量(2 L/min)鼻导管吸氧。产程处理原则及异常分娩诊断以乐杰等主编的第2版妇产科学为标准，镇痛组与无镇痛组相同，产后24 h内出血超过500 ml诊断为产后出血(阴道分娩和剖宫产诊断标准相同)。产程中收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg，加服心痛定10 mg口服降压一次，必要时产钳助产缩短第二产程。

1.4 镇痛方法 要求分娩镇痛者宫口扩张3～5 cm时进入穿刺室行椎管内穿刺，穿刺前静滴平衡液开放静脉通道。选择L3～4或L2～3椎间隙为穿刺点，蛛网膜下腔注入罗哌卡因2～2.5 mg、芬太尼2.5～5 μg。硬膜外腔头向置管3～5 cm，仰卧位密切监护观察。注药后30 min，生命体征平稳，镇痛平面稳定，母婴安全,接一次性病人自控镇痛微量泵，泵药物配方0.075%～0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml。设定镇痛泵参数：持续输注6～8 ml/h，自控输注3～5 ml/次，锁定时间10 min。宫口开全后关闭镇痛泵，平产接产或器械助产前5 min再开启镇痛泵；中转剖宫产者硬膜外加药15 min后手术。

1.5 观察指标

1.5.1 血压 记录临产时、潜伏期(T1)、活跃期(镇痛组镇痛前，T2)、活跃期1 h(T3)、活跃期2 h(T4)、宫口开全(T5)、助产前(T6)、产后2 h(T7)各时段的血压，并计算平均动脉压(MAP)。

1.5.2 分娩结局 产程时间、缩宫素的使用、产时主诉症状、产时降压药物的应用、分娩方式、产后出血量、胎心率、新生儿Apgar评分、是否转诊NICU。

2 结果

2.1 两组产妇临产时的一般情况 根据纳入标准，本组参与阴道试产的子痫前期和妊娠高血压产妇共计158例；其中妊娠高血压61例，轻度子痫前期70例，重度子痫前期27例。镇痛组95例，对照组63例，临产方式以自然发动宫缩最多见。两组产妇临产时年龄、孕周、体质量、MAP、心率无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇临产时的一般情况比较

2.2 两组产妇的分娩结局比较 两组共121例产妇阴道试产成功,镇痛组剖宫产17例，对照组剖宫产20例，镇痛组剖宫产率显著低于对照组(P<0.01)；镇痛组缩宫素使用率较对照组高，第二产程较对照组稍延长(P<0.05)。两组的产后出血率、胎儿窘迫率、新生儿窒息率、转入NICU率均无显著差异(P>0.05)。见表2。

2.3 两组产妇产程中MAP的变化 镇痛组镇痛后的3个时段(T3、T4、T5)血压显著下降，并明显低于对照组对应点血压(P<0.001)。两组产妇产后血压均下降，镇痛组血压下降更明显(P<0.001)。见表3。

2.4 两组产妇产程中疾病相关症状的发生情况 从表4中可以看出，镇痛组产程中高血压疾病相关主诉症状头昏头痛和呕吐较对照组少见(P<0.05)，产程中加用降压治疗的病例较对照组显著减少(P<0.001)。两组产妇均无子痫和肺水肿发生。

3 讨论

3.1 妊娠高血压产妇分娩方式的现状 妊娠期高血压疾病目前公认的主要发病机制是血管内皮细胞的激活和损伤。经系统治疗后适时地终止妊娠是防止妊娠期高血压疾病继续发展的有效手段。妊娠期高血压疾病产妇在分娩过程中，剧烈产痛将使其原有的高血压进一步升高，加上产程中体力消耗，病情加重，易诱发子痫和脑血管意外及肺水肿和心衰，因此妊娠期高血压疾病患者经阴道分娩存在较大风险。目前许多医疗机构多直接采用手术方法结束分娩，我科目前对于重度子痫前期尤其是早发型的重度子痫前期(孕34周以前)大多数仍是予剖宫产终止妊娠；阴道试产的病例多为妊娠期高血压和轻中度子痫前期，并多以自然临产进入产程，缩宫素引产少见(10.75%，17/158)，与国外的报道有较大差距[3-4]。虽然剖宫产分娩的可控性较高，能够在较短的时间内让母婴脱离不良环境，但剖宫产并不显著改善新生儿结局，而且择期剖宫产会诱发新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿湿肺，远期过敏性哮喘和感觉统和失调发生率也较高[5]。剖宫产对于母亲带来的不良影响，包括产时大出血、致命的羊水栓塞等都明显多于阴道分娩；再次妊娠可能会发生瘢痕部位妊娠、凶险性前置胎盘等。故国内外专家一直在探索对无紧急剖宫产终止妊娠指征的妊娠期高血压疾病患者创造阴道分娩的条件，改善其妊娠结局。

表2 两组产妇分娩结局的比较

表3 两组产妇产程中MAP的变化

表4 两组产妇产程中相关症状及处理的比较

3.2 CSEA镇痛对妊娠高血压产妇病情的影响 椎管内麻醉分娩镇痛应用于妊娠期高血压疾病产妇一直有争议，其一是子痫前期患者机体血管处于强烈收缩状态，血容量相对减少，硬膜外麻醉后外周血管扩张可能会出现低血压。其二是硬膜外麻醉穿刺前需快速补液扩充血容量，有引起妊娠期高血压疾病患者肺水肿和肾功能衰竭的风险。然而经过数十年的研究证实，椎管内麻醉应用于妊娠期高血压疾病的产妇是比较安全的,并发症仅约为1/20 000～30 000，优于其他镇痛方法[6]，即使在重度子痫前期患者，肺水肿和肾功能衰竭发生的几率也很小[4,7]。CSEA是目前较常用的分娩镇痛方法，它结合了腰麻和硬膜外的优点，腰麻可以减轻疼痛导致的高血压反应，稳定其血流动力学，硬膜外导管确保持续的镇痛需要。

CSEA确切有效地消除妊娠期高血压疾病产妇的分娩疼痛，有利于产妇的情绪稳定，消除或减轻产妇的应激反应，减少儿茶酰胺类缩血管物质的释放。恰当地实行CSEA分娩镇痛，可有效降低妊娠期高血压疾病患者的血压，维持整个分娩过程中血压的平稳，防止由于剧烈产痛引起的血压剧烈波动，以及由此诱发高血压的相关症状。本研究中镇痛组在镇痛施行后1 h(T3)血压明显下降，平均动脉压较镇痛前下降(12.8±1.3) mmHg，镇痛后2 h(T4)及宫口开全(T5)时段血压均较对照组明显下降。镇痛组整个产程中血压比较稳定，仅11例需加用硝苯地平降压治疗(11.58%，11/95)，而对照组血压波动较大，25例产妇加用硝苯地平(39.68%，25/63)。对照组产程中高血压相关的主诉明显高于镇痛组：头昏头痛19.05%(镇痛组6.32%)、呕吐14.29%(镇痛组5.26%)，部分病例因此中转剖宫产或行产钳助产。

3.3 CSEA镇痛对妊娠高血压产妇产程、分娩方式的影响 强烈产痛引起的应激反应可改变机体的稳态，使儿茶酚胺等应激激素释放增加，引起血压恶性升高和心率加快，加重妊娠期高血压疾病的病情，致医患双方均失去继续阴道试产的信心。CSEA镇痛效果确切，有效降低和稳定妊娠期高血压疾病产妇的血压，头昏头痛等症状减轻或消失，消除了产妇的紧张恐惧情绪，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，使子宫收缩协调，盆底肌肉放松，有利于胎头下降及宫口的扩张；同时由于疼痛缓解，产妇体力消耗减少，有利于循环功能的稳定，在第二产程有效用力，促使分娩过程顺利。另一方面由于有效的镇痛坚定了产妇正常分娩的信心，避免了由于剧烈产痛而主动要求实施剖宫产。

因为上述原因，本研究中镇痛组剖宫产率显著低于对照组(P<0.01)，后者中转剖宫产的指针除外胎儿窘迫和相对性头盆不称，还有一个原因就是疾病相关症状加重致医患双方均失去继续阴道试产的信心。镇痛组因宫缩乏力行产钳助产3例；对照组产钳助产7例，其中4例为不能缓解的头昏头痛、呕吐及血压明显升高需缩短第二产程。本研究中镇痛组第二产程较对照组稍延长(P<0.05)，可能原因是对照组中的中转剖宫产及为了缩短第二产程行产钳助产的病例较多。镇痛组缩宫素使用率较高(P<0.05)，但不影响镇痛效果和阴道试产成功率，CSEA镇痛中根据产程进展，及时、适当地使用小剂量缩宫素可以避免产程过长[8]。

3.4 CSEA镇痛对妊娠高血压产妇的新生儿结局的影响 分娩镇痛应用于妊娠期高血压疾病产妇另一争议是妊娠期高血压疾病患者胎心储备较差，分娩镇痛易致胎儿心动过缓胎儿窘迫。近十年来,国内外专家研究认为[9-10],CSEA镇痛降低妊娠期高血压产妇阴道分娩时由于疼痛刺激引起的应激反应，尤其在第一产程，显著减少儿茶酚胺、内啡肽、促肾上腺皮质激素和皮质醇的释放，改善子宫胎盘血流，其机制可能与血液的NO、PGI的浓度升高有关；小剂量低浓度的复合药物也避免了导致血压过低，保护胎盘交换功能，使流向胎儿的绒毛间血流得以改善。产妇在无痛状态下参与分娩过程，保持生理内环境稳定及正常肺通气，可降低耗氧，避免酸中毒，有利于胎儿供氧，不会对新生儿产生不良结局。

本研究中镇痛组镇痛后1h左右出现胎儿心动过缓数例(未统计具体数据)，多经改变体位后胎心恢复且不受缩宫素使用的影响，与正常产妇镇痛中观察到的现象相似，可能与交感神经阻滞水平过高相关[11]。胎儿窘迫的诊断主要根据产时胎心监护出现频繁变异减速和晚期减速，也是中转剖宫产的指征。本研究中镇痛组和对照组胎儿窘迫发生率无显著差异，其后的NICU入住率也无明显差异(P>0.05)，158例新生儿均转归良好。

我科2009年始探索将CSEA技术用于妊娠期高血压疾病患者的分娩镇痛，病例逐年增加，无1例严重并发症发生，极大地遏制了剖宫产率。我们的经验是通过严密的产程观察、积极的产程处理、麻醉科医师的大力支持和医患双方的有效沟通，共同促进妊娠期高血压疾病产妇参与阴道试产。

【参考文献】

[1] F.GRAY CUNNINGHAM.Willams Obstetrics.23rd ed [M].USA：Prentice-hall International,Inc,2010.

[2] NEWSOME LR,BRAMWELL RS,CURLING PE.Severe preeclampsia:hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia[J].Anesthesia and Analgesia,1986，65:31-36.

[3] LUCAS MJ,SHARMA S K,MCINTIRE DD，etal.A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy-induced hypertension[J].Am J Obstet Gynecol,2001,185:970-975.

[4] HEAD BB,OWEN J,VINCENT JR RD,etal.A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe preeclampsia[J].Obstet Gynecol,2002，99:452-457.

[5] 廖予妹,耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2010,26(8):630-632.

[6] DENNIS AT.Management of pre-eclampsia:issues for anaesthetists[J].Anaesthesia,2012,67：1009-1020.

[7] HOGG BARBARA,HAUTH JC,CARITIS SN，etal.Safety of labor epidural anesthesia for women with severe hypertensive disease[J].Am J Obstet Gynecol,1999,181:1096-1101.

[8] 李萍，范建辉，邓妮,等.腰硬联合阻滞分娩镇痛对产程的影响及产程中使用缩宫素对镇痛效果的影响[J].热带医学,2012,12(4)：447-449.

[9] KUCZKOWSKI KM.Labor analgesia for the parturient with pregnancy-induced hypertension:what does an obstetrician need to know[J]?Arch Gynecol Obstet,2005,272:214-217.

[10] 李国芳,刘淑香,张晓斌，等.脊椎-硬膜外联合阻滞分娩镇痛对妊娠期高血压产妇血NO、ET、PGI2、TXA2及血压的影响[J].河北医科大学学报,2010,31(8):935-938.

[11] CHENG SL,BAUTISTA D,LEO S，etal.Factors affecting fetal bradycardia following combined spinal epidural for labor analgesia:a matched case-control study[J].J Anesth,2013,27:169-174.