关节镜治疗膝骨性关节炎的疗效观察

谢 洋，李苏皖，付国建，张国桥

(马鞍山市人民医院 骨科，安徽 马鞍山 243000)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)为骨科常见疾病，中老年患者多发，临床表现为膝关节疼痛及运动功能受限。随着人口老龄化的进程，KOA的发病率呈逐年上升的趋势，严重影响中老年人群的生活质量，晚期还可致残[1]。全世界每年都要在此疾病上花费巨额的医疗费用。治疗方法包括药物治疗、物理治疗及手术治疗等。近年来，随着微创理念的不断深入，关节镜手术微创治疗膝关节骨性关节炎在国内外陆续开展，报道的手术疗效意见尚不统一[2-3]。目前针对不同时期膝关节骨性关节炎疗效的综合性分析报道较少。我院于2008年8月～2011年7月采用关节镜手术微创治疗不同时期膝关节骨性关节炎共99例，取得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组99例，术前常规拍摄膝关节负重位X线片，核磁共振检查，完善术前准备后采用关节镜手术微创治疗。纳入标准：①均符合中华医学会骨科分会2007年制定的《骨关节炎诊治指南》中有关膝关节骨性关节炎的诊断标准；②否认膝关节近期外伤、既往手术及感染性疾病史；③膝关节活动范围大于20°～90°，肌力、肌张力正常；④膝关节内、外翻畸形<5°，Q角<20°；⑤根据X线Kellgren-Lawrence分级Ⅰ～Ⅲ级患者；⑥根据核磁共振Recht软骨损伤分级，负重面软骨损伤Ⅰ～Ⅲ级患者；⑦X线Kellgren-Lawrence分级达Ⅳ级或者负重面核磁共振Recht软骨损伤分级达Ⅳ级患者，不建议行关节镜微创治疗。如果患者拒绝膝关节置换手术、坚决要求关节镜治疗，则适当放宽手术指征，充分沟通并签字后手术。本组男28例，女71例，年龄35～84岁。结合Kellgren-Lawrence X线分级和关节镜下Outerbridge软骨损伤分级分为早期(Kellgren-Lawrence X线分级Ⅰ级，Outerbridge软骨损伤分级Ⅱ级，直径<1.3 cm)36例，其中男11例，女25例，年龄35～74岁；晚期(Kellgren-Lawrence X线分级Ⅳ级，Outerbridge软骨损伤分级Ⅲ级，直径>1.3 cm或Ⅳ级)23例，其中男5例，女18例，年龄48～84岁；处于早晚期之间者为中期，40例，其中男12例，女28例，年龄42～84岁。

1.2 手术方法 本组患者采用连续硬膜外麻醉或局麻，常规通过关节镜标准前内、前外侧入路，按照髌上囊、内侧间室、外侧间室、后侧间室的顺序依次探查关节，全面了解关节内的病变情况。根据镜下病变的具体情况采取不同的治疗措施。常规冲洗关节腔，切除增生肥厚的滑膜组织，清理炎性物质和碎屑，修整破损的软骨面(图1)。如发现半月板退变破裂，则行半月板修整成形术(图2)；如发现关节内游离体，则给予摘除(图3)；如发现髁间窝狭窄、有增生的骨赘，关节活动时产生撞击，则打磨并扩大髁间窝(图4)；如负重区关节面剥脱，则给予修整后微骨折治疗；如发现Q角>20°、髌骨半脱位，则给予外侧支持带松解。本组患者中有56例行半月板成形术；28例行游离体摘除术；25例行髁间窝打磨扩大术；31例行微骨折治疗术；23例行外侧支持带松解术。

1.3 术后处理 手术后抽尽关节内积液，关节内注射2 ml玻璃酸钠，弹力绷带加压包扎，局部冰敷24 h。术后第1天进行股四头肌收缩，直腿抬高功能锻炼，2～3 d后行膝关节不负重屈伸活动，1～2周后患者轻度负重，并再次关节内注射2 ml玻璃酸钠。术后1月后正常行走。微骨折患者适当延长治疗时间。

图1 修整破损的软骨面

图2 修整退变破裂的半月板

图3 摘除关节内游离体

图4 打磨并扩大狭窄的髁间窝

2 结果

患者均获得1年以上随访。结果显示，全体患者术后1月和术后1年膝关节Lysholm评分均高于术前，且差异有统计学意义(P<0.05)；早期和中期患者术后1月和术后1年膝关节Lysholm评分也均高于术前，且差异有统计学意义(P<0.05)；晚期患者术后1月膝关节Lysholm评分高于术前，且差异有统计学意义(P<0.05)，但术后1年膝关节Lysholm评分与术前差异无统计学意义(P>0.05)。具体情况见表1、2。

表1 全体患者不同时期膝关节Lysholm评分的比较

表2 早、中、晚期患者不同时期膝关节Lysholm评分的比较

3 讨论

膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节炎疾病。其确切的病因尚不明确，大多数学者认为与年龄、机械性磨损、撞击因素有关。近期研究发现与免疫反应、自由基、骨内压增高、细胞因子等因素也密切相关。治疗方法分为保守治疗和手术治疗。保守治疗以减少负重、物理治疗、全身用药、关节内局部用药为主，手术治疗则包括关节冲洗清理术、截骨术、全膝关节置换术等[4]。和传统开放性关节冲洗清理术相比，关节镜手术微创治疗膝关节骨性关节炎具有手术创伤小、时间短、并发症小、术后恢复快等明显优势，在国内外得到了迅速的开展。在我国，刘玉杰等[5]较早开展了这项技术，并取得了不错的疗效。陈为坚等[6]对106例膝关节骨性关节炎患者采用关节镜下清理及钻孔减压术，其疗效明显好于30例保守治疗的患者，膝关节功能评分显著高于术前。我院对于99例膝关节骨性关节炎患者采用关节镜手术微创治疗，其术后1月及1年的膝关节功能评分(80.0±5.5、71.3±13.5)同样显著高于术前(52.7±4.7)，证实关节镜手术治疗膝关节骨性关节炎具有一定的疗效。

在膝关节骨性关节炎早期，胶原网架尚未破坏，软骨细胞代谢和糖蛋白的分布结构以及胶原纤维的代谢均已发生变化[7]。自身免疫反应导致滑膜增生、充血水肿[8]。滑膜炎症及关节成分的改变影响软骨营养，加重关节炎的症状。中期关节面软骨剥脱、骨赘脱落形成游离体，退变的半月板破裂、卡压等均可加重关节的损害。滑膜皱襞在关节内卡嵌，不仅可以影响髌股关节正常对合关系，变厚变硬的皱襞组织还可直接造成软骨面的磨损。髌骨内侧支持带松弛、外侧支持带挛缩，髌股关节生物力学关系紊乱，导致髌骨外倾外移或半脱位，进一步促进病情的发展。关节镜手术可以去除关节内增生的滑膜、皱襞组织，坏死的软骨、碎骨片，清除组织胺、5-羟色胺、前列腺素等各种炎症因子以及蛋白溶解性蛋白酶，缓解肿痛症状并避免关节的进一步损伤。通过对破裂退变半月板的成形，游离体的摘除，髁间窝的扩大，关节软骨的打磨，回复关节面的平整和对合，减少撞击，可以显著减少关节面的磨损。微骨折技术通过钻孔使软骨缺损区被含有骨髓间充质干细胞的纤维素血凝块所填充，刺激未分化间充质干细胞或成纤维细胞样细胞迁移至血凝块中，并诱导增殖分化为成软骨细胞，形成新的软骨。通过外侧支持带的松解，早期影响髌股关节的生物力线，一定程度上避免整个下肢力线的改变，减少膝关节内外翻的发生。崔宝甲等[9]采用关节镜清理术治疗86例早、中期膝关节骨性关节炎患者，术后患者满意度为68.9%和57.1%，术后膝关节功能评分显著高于术前。我院治疗早期KOA患者36例，术中镜下可见该期患者关节内以滑膜增生为主，关节间隙无狭窄，仅有微小或轻度骨赘，符合X线Kellgren-Lawrence分级Ⅰ、Ⅱ级改变，关节面软骨轻度软化、肿胀，符合核磁共振Recht软骨损伤分级Ⅰ、Ⅱ级改变，手术以滑膜清除、关节腔冲洗为主。治疗中期患者40例，术中镜下可见中期患者关节内滑膜增生较重，关节间隙可疑或轻度狭窄，仅有轻、中度多发骨赘形成，符合X线Kellgren-Lawrence分级Ⅱ、Ⅲ级改变，关节面软骨溃疡形成，直径一般<1.3 cm，软骨下骨暴露不明显，符合核磁共振Recht软骨损伤分级Ⅱ、Ⅲ级改变，可合并关节内游离体形成、半月板损伤、髌股关节生物力学关系紊乱等。手术以滑膜清除、游离体摘除、半月板成形、关节面打磨、微骨折为主，选择性进行外侧支持带的松解。早、中期患者术后1月膝关节功能评分(83.3±4.8、79.6±4.7)及1年的评分(80.9±4.9、74.9±6.2)均显著高于手术前(55.4±4.0、 52.3±4.3)，取得了良好的效果。

膝关节骨性关节炎晚期，关节的动力性稳定结构发生变化。膝关节伸、屈肌群产生病变，尤其是屈肌群的减弱导致膝关节稳定性的降低，直接影响病程和治疗结果[10]。动力性稳定结构的不平衡，还将加速病变的发展，甚至影响相邻的髋、踝关节的受力状态异常，使膝关节病变恶化。此时，关节镜手术已经无法对这些动力稳定性结构产生影响。另外，随着负重面关节软骨的严重剥脱，软骨下骨硬化、“象牙质”样改变，关节镜下软骨打磨或微骨折技术已经很难取得较好的效果。随着关节软骨、软骨下骨、半月板、韧带的进一步损伤，关节的静力性稳定结构也产生了较大的变化，甚至出现了明显的内外翻畸形。显然关节镜手术也不可能对静力性稳定结构产生影响。晚期膝关节骨性关节炎患者行关节镜手术后，短时间内由于关节腔内炎症因子的清除、关节面的打磨、破损退变半月板的成形、关节积液的抽尽、玻璃酸钠的注射润滑作用，患者的肿胀、疼痛症状会得到明显的缓解。但是随着时间的推移，患者膝关节继续负重、活动，关节的动力、静力性稳定结构的进一步失衡，导致症状反复甚至加重，治疗的远期效果欠佳。因此一些学者认为要严格把握关节镜治疗骨性关节炎的适应证[11]，对于一些晚期重度KOA患者可以考虑行膝关节表面置换术[12]。我们采用关节镜手术治疗晚期膝关节骨性关节炎23例，术中镜下可见该期患者关节内滑膜增生严重，关节间隙明显狭窄，大量骨赘形成，符合X线Kellgren-Lawrence分级Ⅳ级改变，关节面软骨大面积剥脱，软骨下骨硬化，符合核磁共振Recht软骨损伤分级Ⅳ级改变，也可合并关节内大量游离体形成、半月板损伤、髌股关节生物力学关系紊乱等。手术包括滑膜清除、游离体摘除、半月板成形、关节面打磨、微骨折等，多数需要进行外侧支持带的松解，但负重力线往往难以完全矫正。晚期患者术后1月膝关节功能评分(75.7±4.7)显著高于术前(49.2±4.1)，但术后1年评分(50.1±7.6)和术前的(49.2±4.1)相比无统计学差异，疗效欠佳。

综上所述，关节镜微创手术治疗膝关节骨性关节炎具有一定的疗效，相比传统开放性手术具有手术创伤小、时间短、并发症小、术后恢复快等优势，尤其适用于早、中期患者，但对于晚期患者远期疗效欠佳，建议谨慎应用。

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