单节段与多节段腰椎融合术后邻近节段退变的临床观察

王凌挺,徐宏光,王 弘

(皖南医学院附属弋矶山医院 脊柱外科，安徽 芜湖 241001)

椎间融合术是目前在临床上被广泛应用于治疗腰椎疾病的手术方式[1]。随着这一术式在腰椎疾病中的广泛应用，有学者发现[2]，许多患者在接受腰椎融合术后会出现邻近节段退变的症状。通过大量临床科研调查，很多学者发现多种影响因素共同作用的情况下，患者术后融合节段的上、下邻近节段会出现明显的退变现象，其中手术方式选择可能起着非常重要的影响[3]。本研究通过系统评估和问卷调查的方式，对在我科接受腰椎融合术的61例患者进行回顾性病例分析，探讨单节段融合术与多节段融合术对邻近节段退变的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年5月～2011年8月在我科诊疗并接受腰椎融合术的患者61例。男36例，女25例；年龄45～78岁。根据病史、X线、CT和MRI影像学检查结果确诊，所有患者均行血常规、尿常规、肝肾功能等常规检查，不包括妊娠期或哺乳期妇女，合并有严重心血管、肝脏、肾脏系统疾病等手术禁忌症者以及因各种原因未完成治疗或随访不完全者。手术方式：单节段融合30例(L3～L4共5例，L4～L5共13例，L5～S1共12例)；多节段融合术31例(L2～L4共4例，L3～L5共9例，L4～S1共9例，L2～L5共3例，L3～S1共5例，T12～L2共1例)。所有患者均被告知手术相关细节及风险，并自愿签署知情同意书。

1.2 手术方法 根据术前诊断，选择单节段腰椎融合术或多节段腰椎融合术。全身麻醉下，将患者保持俯卧位，沿腰部后正中线依次切开皮肤、皮下筋膜、肌肉组织，仔细暴露脊柱后方棘突、椎板等解剖结构，C型臂透视定位下行椎弓根钉内固定、椎板开窗减压并取出椎间盘组织，撑开器撑开后，再将自体骨植入椎间，C型臂再次透视见内固定位置良好后，放置负压引流管，依次缝合肌肉组织、皮下筋膜、皮肤，关闭切口。

1.3 术后处理 术后负压引流2～3 d，给予抗生素3～5 d预防感染，同时给予地塞米松10 mg脱水治疗3 d。4～5 d后可以辅助支具进行下地活动，3个月后可视恢复情况取下支具，期间避免重体力活动和腰部的过度拉屈伸，如出现术后脑脊液漏等术后并发症，及时进行对症治疗并延长引流管放置和抗生素使用时间。

1.4 检测指标 在患者术前、术后和24个月随访调查中，采用腰痛视觉模拟评分(VAS评分系统)、腰椎日本骨科协会评估治疗分数系统(JOA评分系统)、Prolo功能评分以及Pfirrmann评分系统对患者的手术治疗效果和恢复情况进行评估；通过将椎间盘退变Pfirrmann评级中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级，分别对应1、2、3、4、5分进行统计分析；运用Emery法测量邻近椎间隙高度，综合Pfirrmann评分系统和椎间隙高度来评判邻近节段的退变程度。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 15.0软件进行统计分析。计数资料以均数±标准差表示，采用F检验或t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为检验标准。

2 结果

两组患者均麻醉成功，手术顺利。单节段组手术时间约60～100 min，术中出血50～100 ml；多节段组手术时间约80～120 min，术中出血80～150 ml，术中并未出现神经根和脊髓等重要软组织损伤，术后麻醉恢复正常，均未出现严重术后并发症，术后约6～12 h胃肠蠕动恢复，一般情况正常，术后切口均Ⅰ期愈合，无发热、感染等并发症发生。

2.1 术后随访邻近节段退变程度评估 比较两组患者上、下邻近节段椎间隙高度发现，单节段组均明显高于多节段组，其差异有统计学意义(P<0.05)，而且上邻近节段的椎间隙要低于下邻近节段，其中多节段组尤为明显,无统计学差异(P>0.05)。通过对比两组椎间盘退变Pfirrmann评分，发现单节段组要明显低于多节段组，且两组上邻近节段要明显高于下邻近节段，差异有统计学意义(P<0.05),虽在椎间隙高度中，上、下邻近节段无统计学差异，但在椎间盘退变Pfirrmann评分中的趋势仍比较明显(见表1、2)。

表1 两组患者邻近节段椎间隙高度比较(mm)

表2 两组患者邻近节段T2 MRI Pfirrmann分级评分结果

2.2 腰椎融合术后及随访的临床疗效评估 术前两组患者JOA评分(t=0.247 4,P>0.05)与Prolo功能评分(t=0.589 7,P>0.05)差异无统计学意义,两组患者有可比性。与术前相比，两组患者术后JOA评分均有明显改善，而末次随访组的JOA评分均高于术后组，其多节段组更是明显高于单节段组，差异有统计学意义(P<0.05)，对比两组患者Prolo功能评分结果时，发现也存在相似的结果，与术前相比，患者术后评分均有明显改善，末次随访组的评分略低于术后组，其多节段组明显低于单节段组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3、4)。

表3 两组患者JOA评分结果

表4 两组患者Prolo功能评分结果

3 讨论

腰椎融合术作为目前临床上广泛开展的治疗腰椎疾病的手术方式，在稳定脊柱结构功能、降低髓腔压力、降低手术风险、改善患者生活质量方面有着非常重要的作用。邻近节段退变(ASD)作为腰椎融合术后常见并发症之一，包括无症状与有症状两种类型，其中症状性邻近节段退变不仅延缓了手术恢复，降低治疗效果，而且会严重影响患者术后生活质量，是困扰患者和广大医护工作者的一大临床难题。有研究表明[4]，约有13.6%的患者在腰椎融合术后5年内因邻近节段退变而行第2次手术，有22.2%的患者在腰椎融合术后10年内发生邻近节段退变并为此进行第2次手术，提示ASD作为腰椎融合术并发症，会降低初次手术的治疗效果，增加患者再次手术风险。

传统观点认为ASD的发生与初次腰椎融合术破坏脊柱正常结构功能有关，导致椎体上生物力学的异常，从而诱导邻近节段退变的发生与发展；也有学者认为ASD的发生是腰椎自然退变的结果，而腰椎融合术并没有诱导其发生[5-7]。大量临床研究表明[8-10]，腰椎融合固定术与年龄、性别、术前邻近节段情况、手术方式的选择、术后生活方式有着密切联系。其中不同的手术方式对于ASD的影响也有所不同。有学者对前方、后方、后外侧这三种腰椎内固定融合方式进行临床观察分析发现，后方融合会增加邻近节段的应力负荷，而后外侧融合对于邻近节段的应力改变最小。然而Penta等[11]则认为前路脊柱融合并未增快邻近节段退变过程。Ragab等人[12]通过检测颈椎前路减压融合术后邻近节段屈伸的活动度、轴向旋转以及两侧方向的活动，发现单节段融合固定后，上、下邻近节段的应力均明显增加，其中上邻近节段的应力增加明显高于下邻近节段；而多节段固定融合后，应力增加更加明显，达到正常值的2～3倍。在此基础上，我们推测单节段腰椎融合术与多节段腰椎融合术可能与邻近节段的退变有关，而本研究的结果也表明，相对于单节段腰椎融合术，多节段融合术后患者JOA评分与Prolo功能评分更好；在检测邻近节段退变程度中，虽然在椎间隙高度中，各组患者的上、下邻近节段无统计学差异，但单节段组上、下邻近节段椎间隙高度明显高于多节段组，而且两组在椎间盘退变Pfirrmann评分中的趋势比较明显；同时我们也发现与术前相比，末次随访患者的JOA评分与Prolo功能评分有了明显改善，且多节段组的评分要略逊于单节段组，提示在施行腰椎融合术中，单节段融合术较多节段融合术对邻近节段退变的影响更小，更加有利于患者术后功能恢复。

综上所述，腰椎融合术与邻近节段退变的发生有着密切联系。相对于多节段腰椎融合术，单节段腰椎融合术对邻近节段的退变影响较小，更有助于患者术后局部功能的恢复。因此在为患者选择治疗方案时，除了考虑患者年龄、性别、骨质疏松等一般情况之外，更应根据患者具体的病史、身体状况、邻近节段的情况，选择适合的手术方式，减少手术对邻近节段的影响，提高治疗效果，改善患者生活质量。

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