长期氧疗联合舒利迭对重度慢性阻塞性肺疾病BODE指数及生活质量的影响

李乾兵，童亚玲，徐建林，陈 俊

(安庆市第一人民医院 呼吸内科，安徽 安庆 246003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是全球患病率较高的疾病，患者肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动能力，还影响患者的日常生活、社会及精神活动，甚至出现焦虑、抑郁障碍，导致患者生活质量下降。2013年我国慢性阻塞性肺疾病防治指南[1]推荐对具有临床症状，反复加重的Ⅲ～Ⅳ级COPD患者应在长效支气管舒张剂规则治疗的基础上吸入糖皮质激素。此外，长期氧疗(long-term oxygen therapy,LTOT)可提高COPD患者的生活质量和生存率。BODE指数[body mass index (B),airflow obstruction(O),dyspnea(D),and exercise capacity index(E),BODE index]是有效预测COPD患者的病情及预后的良好指标[2]。我们对Ⅲ～Ⅳ级COPD患者回顾性分析治疗前6个月患者因急性加重住院治疗的次数，采用LTOT联合吸入舒利迭(沙美特罗/氟替卡松,50μg/500μg)治疗并进行了为期6个月的随访，以观察LTOT联合吸入舒利迭(50 μg/500 μg)治疗对Ⅲ～Ⅳ级COPD患者的动脉血氧分压(PaO2)、BODE指数、焦虑、抑郁、生活质量及COPD急性加重次数的影响。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选择2010年1月～2013年12月在我院治疗的30例Ⅲ～Ⅳ级COPD患者，其中男22例，女8例，平均年龄(65.5±7.3)岁。COPD诊断符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病(COPD) 学组修订的COPD诊治指南的诊治标准[1]，病史10～40年不等；且排除气胸、肺栓塞、肺大疱、严重心律失常及心功能不全，所有患者均意识清楚，具有较好的依从性，并排除在治疗中不能配合治疗、出现相关的毒副作用、不能够耐受的患者。所有入组的患者均自愿加入本研究，并签署知情同意书，本研究得到安庆市第一人民医院伦理委员会同意。

1.2 方法 所有患者均详细询问病史，患者均接受抗感染、祛痰、维持内环境稳定等常规治疗，病情稳定后入组予以LTOT(患者吸氧时间>15 h/d，应用鼻导管给氧法，吸氧流量1.0～2.0L/min) 联合吸入舒利迭(50 μg/500 μg，葛兰素史克公司生产)。所有入组的患者在治疗前2周内无全身使用糖皮质激素；1周内无吸入β2受体激动剂和(或)糖皮质激素类药物。观察期间如病情加重，允许病人按需吸入沙丁胺醇气雾剂或喷雾剂，如患者需住院接受抗感染、祛痰等常规治疗，使用其他吸入或口服支气管扩张剂、其他皮质类固醇类药物时，则记录为急性加重。

1.3 观察指标 分别检测入组时和治疗6月后的动脉血氧分压(PaO2)、BODE指数及各变量：体质量指数(BMI)、第1秒用力呼气容量占预计值百分比(FEV1%pred)、改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified medical research council scale,MMRC)、6 min步行距离(six minutes walking distance,6MWD)、患者合并焦虑、抑郁障碍的情况(SAS、SDS评分)、生活质量(CAT评分)。回顾性分析入组前6个月患者因急性加重住院治疗的次数及记录治疗6月期间COPD急性加重住院治疗的次数。患者在肺通气功能[德国耶格(JAEGER) MasterScreen大型肺功能测定系统测定]检测前24 h内停止吸入舒利迭(50 μg/500 μg)。采用Zung编制的焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对COPD患者的焦虑、抑郁状况进行评分[3]，两量表各为20个项目，每个症状分4个等级评分(分别为1～4分)，总评分50分以上为抑郁或焦虑患者。评定前要求患者仔细理解指导语并强调反向计分题的意义，让患者独立作出客观评定。分数越高表明合并焦虑、抑郁障碍的情况越明显。应用慢性阻塞性肺疾病评估测试量表(CAT)[1，4]测量重度COPD患者生活质量，CAT量表共包括8个问题：咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动、离家外出信心程度、睡眠和精力等。患者根据自身情况，对各项目做出相应评分(0～5分)，CAT分值范围是0～40分，得分越高表明疾病对生活质量的影响程度越大。得分0～10分的患者被评定为COPD“轻微影响”，11～20分为“中等影响”，21～30分为“严重影响”，31～40分为“非常严重影响”。问卷均由患者本人独立完成，并当场回收。BODE指数由本科医护人员根据检测结果评分，量表或问卷由入组患者自行填写，不能完成者由医生向其详细说明，并按其选择评分。测试人员由本科医护人员担任。

2 结果

2.1 30例Ⅲ～Ⅳ级COPD患者治疗6月后动脉血氧分压(PaO2)、FEV1%pred、MMRC、6MWD的改善及BODE指数的降低显著优于入组时(P<0.01)，BMI虽有增加，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者入组时及治疗6月后动脉血氧分压(PaO2)、BODE指数评分及其各变量的变化

2.2 30例Ⅲ～Ⅳ级COPD患者治疗6月后合并焦虑、抑郁障碍的情况(SAS、SDS评分)和CAT较入组时均显著改善 (P<0.01)，COPD急性加重次数的明显减少，由入组前的17例次减少为8例次，具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 患者不同时期合并焦虑、抑郁障碍情况、CAT评分及急性加重次数比较

2.3 30例Ⅲ～Ⅳ级COPD患者均能够耐受LTOT且具有较好的依从性；入组时有4例分别出现轻微的咽部不适、口腔念珠菌(鹅口疮)、声嘶、头痛等局部副作用，局部副作用发生率为13.33%，治疗6月后，有7例分别出现轻微的咽部不适、口腔念珠菌(鹅口疮)、声嘶、头痛等局部副作用，局部副作用发生率为23.3%；经比较差异无统计学意义(χ2=1.000，P>0.05)，通过指导漱口等处理后症状减轻或缓解，且患者均能够耐受治疗。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，COPD)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担[1]。重度COPD患者缓解期仍有低氧血症，长期的低氧血症导致组织缺氧、线粒体功能下降，无氧酵解增加，影响器官的功能和结构，可出现血液粘稠度增加、红细胞增多症、肺动脉高压甚至右心衰竭，低氧血症不仅影响呼吸、循环、消化等功能，而且还严重影响患者的运动耐力及生活质量，甚至导致多器官衰竭。目前国内外对明显低氧血症的COPD患者进行LTOT的疗效已基本肯定，LTOT可使COPD患者PaO2和血氧饱和度提高，降低机体的无氧酵解，改善缺氧组织器官的功能，降低红细胞比积、减轻肺血管阻力、从而降低肺动脉压，增加患者的运动能力，改善社会生活能力，从而改善患者生活质量[5]，延长生存时间。即使COPD稳定期患者，进行LTOT治疗，也可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率，对患者的血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响[1]。LTOT可显著改善COPD患者的肺功能(FEV1%pred)、呼吸困难(MMRC)、运动能力(6MWD)、情绪障碍和生活质量，减轻急性加重期的症状，可明显改善COPD缓解期的心理社会反应状态[1，6-7]。

目前COPD 被认为是一种多因素构成的疾病[1]，包括肺脏内外结构和功能的改变，炎症在COPD的发病进展过程中起着核心作用，COPD可以导致全身不良效应，COPD的全身不良效应可使患者的活动能力受限加剧，生活质量下降，预后变差；其次，由于COPD患者对疾病的进展、转归等认识的局限性，容易产生紧张、焦虑、抑郁、偏执等情绪障碍；此外，治疗COPD的常用药物如糖皮质激素、氨茶碱、喹诺酮类抗生素等也可诱发或加重焦虑、抑郁障碍，而使患者病情加重；患者又因病程迁延、反复急性发作、临床症状逐渐加重，医疗费用增加，生活质量下降，长期的精神损害、心理负担导致出现紧张、焦虑、恐慌、沮丧甚至绝望、自杀等负性情绪和反常行为[8]。沙美特罗/氟替卡松吸入剂对COPD有较明显的抗炎作用[9]，TORCH研究等[10-12]结果发现长期吸入沙美特罗/氟替卡松[舒利迭(50 μg/500 μg)]，可以显著改善肺功能，快速、持久地改善呼吸困难症状，降低病死率，持续改善患者生活质量、阻止疾病进展，并能够减少并发症的发生，减少COPD急性加重的次数。我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]也指出对具有临床症状，反复加重的Ⅲ～Ⅳ级的COPD患者应在长效支气管舒张剂规则治疗的基础上吸入糖皮质激素，能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。

BODE指数是广泛认可的可以评估和预测COPD患者病情的严重程度、生存质量和预后的重要指标[2]，其分值越高死亡风险越大，其各变量分别采用BMI、FEV1%pred、MMRC、6MWD衡量或评价，可以更可靠地反映COPD对机体的影响，且经济、方便，BODE指数越高，表明患者病情恶化，预后越差。本组资料显示，重度COPD患者予以LTOT同时吸入舒利迭 (50 μg/500 μg)6个月后PaO2、FEV1%pred、MMRC、6MWD、BODE指数、SAS评分、SDS评分、CAT评分与治疗前相比均明显改善(P<0.01)，COPD急性加重的次数较治疗前减少，有明显差异(P<0.05)，且患者有较好的顺应性，在治疗期间未出现严重的不良反应。随着患者BODE指数及相关指标的改善，生活自理能力得到一定改善，焦虑、抑郁障碍得到控制，住院次数减少，提高患者的生活质量，有效地帮助患者预防并发症，可以延缓COPD的发展，延长患者生存时间。因此，LTOT联合吸入舒利迭(50 μg/500 μg)可以改善重度COPD患者的预后且是安全的治疗方法。

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