颅内破裂动脉瘤介入与显微开颅夹闭治疗效果的meta分析

裴士文，方兴根，徐善水

(皖南医学院附属弋矶山医院 神经外科，安徽 芜湖 241001)

颅内动脉瘤发病极其凶险，破裂后患者生存率常不及50%，幸存者多数留有残疾。多年来外科开颅夹闭术一直是颅内动脉瘤的有效治疗手段，近二十年来血管内介入术的出现及发展，使得动脉瘤患者有更多治疗方式可以选择。ISAT曾研究表明介入治疗的动脉瘤患者在功能恢复、并发症等方面较夹闭治疗有明显优势[1]。但多数小样本随机试验结果并非如此[2]。本文通过对近7年国内外发表的相关研究成果进行综合分析，评价血管内介入术与开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤的效果及特点，以指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准 研究对象为DSA、MRA或CTA等明确证实存在颅内动脉瘤及蛛网膜下腔出血的患者，且治疗方法为血管内介入治疗、显微开颅夹闭术；提供充分的原始资料；同一试验中干预时间相同；试验资料对象的年龄、性别等一般资料入选标准一致，无统计学差异。排除标准：存在严重全身性疾病或其他因素影响动脉瘤治疗方式选择；存在非动脉瘤性脑血管病变及未破裂动脉瘤患者；介入及开颅夹闭联合治疗的患者。

1.2 文献检索策略 通过计算机，以颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血、血管内介入治疗、显微开颅夹闭术、对照试验为关键词，在知网、维普、万方全文数据库进行检索以及手动检索；以intracranial aneurysm、subarachnoid hemorrhage、endovascular coiling、neurosurgical clipping、controlled trials为英文检索词在PUBMED、MEDLIN进行检索及手动检索；检索时间均为2007年1月～2013年12月。

1.3 文献质量评价 两位研究者独立按上述标准提取相关资料，交叉核对样本入选标准、样本量、分组方法、抽样、研究对象基本资料等。进行质量评价，并讨论解决可能遇到的问题。文献质量评价采用NOS标准。

1.4 统计分析 初检出219篇文献，据以上准则筛选后，共有10篇文献纳入meta分析，共有3 551例患者。将纳入研究文献按meta分析要求进行数据统计，使用Rev Man5进行数据处理。对研究资料进行同质性检验，采用比值比(OR)为疗效分析统计量，各效应量均以95%可信区间(95%CI)表示。资料进行同质性检验，对异质性资料分析其原因，必要时进行亚组分析，统计两组治疗患者的动脉瘤完全栓塞率、3～12个月随访Glas预后评分良好率、脑积水及脑血管解痉发生率的比值比及其95%CI。

2 结果

2.1 两组治疗策略患者的动脉瘤完全闭塞率对比 有6项研究报道了治疗后患者动脉瘤的完全闭塞率，合并分析结果显示：OR值(95%CI)为0.32(0.22，0.48)，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 血管内介入组与显微开颅夹闭组动脉瘤完全闭塞率的meta分析

2.2 两组治疗手段患者的3～12个月内随访良好率比较 有10项研究报道了患者3～12个月内的预后良好率，合并分析结果显示：OR值(95%CI)为1.96(1.54，2.48)，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。

图2 血管内介入组与显微开颅夹闭组良好率的meta分析

2.3 两组治疗策略患者脑积水发生率比较 有6项研究报道了患者3～12个月内的脑积水发生率，合并分析结果显示：OR值(95%CI)为1.92(1.22，3.02)，见图3。

图3 血管内介入组与显微开颅夹闭组脑积水发生率的meta分析

2.4 两组治疗策略患者脑血管痉挛发生率比较 有5项研究报道了患者3～12个月内的脑血管痉挛发生率，合并分析结果显示：OR值(95%CI)1.13(0.62，2.05)，见图4 。

图4 血管内介入组与显微开颅夹闭组脑血管痉挛发生率的meta分析

3 讨论

根据ISUIA(international study on unruptured intracranial aneurysms)研究显示颅内未破裂动脉瘤的主要破裂影响因素为动脉瘤位置及大小：其在颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉的5年累计破裂率为0%、2.6%、14.5%、40%；动脉瘤直径<7 mm、7～12 mm、13～24 mm、>25 mm的5年累计破裂率分别为2.5%、14.5%、18.4%、50%[3]。虽然动脉瘤直径<7 mm，国际文献报道其破裂概率较小，但结合国内大宗文献报道可见我国此类患者破裂率远不只于此[4]。动脉瘤破裂后危害极大，应尽快予以闭塞如运用血管内介入术、开颅夹闭术等。本研究中患者3～12个月内的预后良好率，合并分析结果显示：OR值(95%CI)为1.96(1.54，2.48)，差异有统计学意义(P<0.05)。即血管内介入治疗颅内动脉瘤，患者短期预后明显好于开颅夹闭治疗。显微开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤，其闭塞率可达90%～95%[5]。Yue等[6]曾报道显微开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤完全闭塞率为76.25%。本研究中患者动脉瘤的完全闭塞率合并分析结果显示：OR值(95%CI)为0.32(0.22，0.48)，差异有统计学意义(P<0.05)，因此选择介入治疗时应考虑其动脉瘤的完全闭塞率相对较低，潜藏复发风险。

动脉瘤患者并发颅内出血后，常出现脑积水、脑血管痉挛等并发症。蛛网膜下腔出血引起的脑积水常为交通性脑积水，其对神经组织危害性比梗阻性脑积水更加严重，且能激发炎症反应参与脑血管痉挛及蛛网膜颗粒损伤[7]。虽然影响因素尚不完全清楚，但蛛网膜颗粒吸收障碍是脑积水发生的重要环节。脑积水发生率与蛛网膜下腔出血严重程度、脑室出血及脑室壁损伤呈正相关[8]。脑积水的出现常预示患者预后不良，特别是老年患者[9]，其可引起颅内压增高，影响脑组织血流灌注，导致脑缺血发生[10]。本研究中患者3～12个月内的脑积水发生率合并分析结果显示：OR值(95%CI)为1.92(1.22，3.02)，P<0.05。可见血管内介入组脑积水发病率较开颅夹闭组偏高，可能与开颅夹闭治疗动脉瘤时，可连同血肿及脑脊液循环内积血一起清除，减少血红细胞对脑室壁的直接刺激及其继发损害蛛网膜颗粒的炎症反应有关。

蛛网膜下腔出血患者大约有12%～17%因并发脑血管痉挛而致死、致残[11]。Bhatia S等[12-13]曾报道显微开颅夹闭动脉瘤会增加脑血管痉挛、脑缺血等并发症的发生。Balanzar GG及Gross BA等[14-15]研究报道称血管内介入治疗破裂动脉瘤，术后脑血管痉挛发病率明显较显微夹闭术低，但Mutoh T等[16]则持不同意见。国内学者研究显示对于Fisher Ⅰ、Ⅱ级蛛网膜下腔出血动脉瘤患者，开颅夹闭术后会引起蛛网膜下腔积血增多并加重脑血管痉挛；对于Fisher Ⅲ级蛛网膜下腔出血动脉瘤患者，术后积血减少并可部分缓解脑血管痉挛[17]。本研究显示患者3～12个月内的脑血管痉挛发生率，合并分析结果显示：OR值(95%CI)1.13(0.62，2.05)，合并效应量检验Z=0.40，P=0.69；结果无统计学意义。考虑蛛网膜下腔出血动脉瘤患者的疾病严重程度，与动脉瘤显微夹闭术后患者的脑血管痉挛发生率可能呈双向关系。根据此类患者的Fisher或Hent-Hess分级进行亚组分析或许更有意义，因本次资料的局限，未进行进一步分析。

两种颅内动脉瘤的治疗手段各有优缺，治疗此类患者时应充分考虑术后患者的预后，并尽量减少患者术后并发症的出现。根据动脉瘤患者的具体情况，合理地选择介入术和夹闭术进行个体化治疗，相信可以使大多数颅内破裂动脉瘤患者得到康复[18]。在两种治疗手段优势对比的RCT研究中，根据患者临床分级进行分组研究应该更有意义。

【参考文献】

[1] MOLYNEUX AJ,KERR RS,YU LM,etal.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group.International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2 143 patients with ruptured intracranial aneurysms:A randomised comparison of effects on survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysm occlusion[J].Lancet，2005，366:809-817.

[2] GERLACH R,BECK J,SETZER M,etal.Treatment related morbidity of unruptured intracranial aneurysms:Results of a prospective single centre series with an interdisciplinary approach over a 6 year period (1999.2005)[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78:864-871.

[3] WIEBERS DO,WHISNANT JP,HUSTON J 3rd,etal.International Study of Unruptured IntracranialAneurysms Investigators.Unruptured intracranial aneurysms:Natural history,clinical outcome,and risks of surgical and endovascular treatment[J].Lancet，2003，362:103-110.

[4] 荆国杰，姚晓腾，祝刚，等.颅内动脉瘤破裂的临床特点及相关危险因素探讨[J].中国实用神经疾病杂志，2011,14(21):6-9.

[5] AYDIN Y,CAVUSOGLU H,KAHYAOGLU O,etal.Clip ligation of unruptured intracranial aneurysms:A prospective midterm outcome study[J].Acta Neurochir (Wien)，2012，154:1135-1144.

[6] YUE W.Endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms[J].Interv Neuroradiol，2011，17:420-424.

[7] LEE JH,PARK DH,BACK DB,etal.Comparison of cerebrospinal fluid biomarkers between idiopathic normal pressure hydrocephalus and subarachnoid hemorrhage-induced chronic hydrocephalus:a pilot study[J].Med Sci Monit，2012,18:PR19-25.

[8] OKUBO S,STRAHLE J,KEEP RF,etal.Subarachnoid hemorrhage-induced hydrocephalus in rats[J].Stroke，2013,44:547-550.

[9] DEGOS V,GOURRAUD PA,TURSIS VT,etal.Elderly age as a prognostic marker of 1-year poor outcome for subarachnoid hemorrhage patients through its interaction with admission hydrocephalus[J].Anesthesiology，2012,117:1289-1299.

[10] FUGATE JE,RABINSTEIN AA,WIJDICKS EF,etal.Aggressive CSF diversion reverses delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a case report[J].Neurocrit Care，2012,17:112-116.

[11] PANDEY AS,ELIAS AE,CHAUDHARY N,etal.Endovascular treatment of cerebral vasospasm:vasodilators and angioplasty[J].Neuroimaging Clin N Am，2013,23:593-604.

[12] BHATIA S,SEKULA RF,QUIGLEY MR,etal.Role of calcification in the outcomes of treated,unruptured,intracerebral aneurysms[J].Acta Neurochir (Wien)，2011，153:905-911.

[13] KRAYENBUHL N,ERDEM E,OINAS M,etal.Symptomatic and silent ischemia associated with microsurgical clipping of intracranial aneurysms:Evaluation with diffusion?weighted MRI[J].Stroke，2009，40:129-133.

[14] BALANZAR GG,GUINTO-NISHIMURA Y.Vasospasm in Subarachnoid Hemorrhage[J].World Neurosurg，2013，13：1101-1107.

[15] GROSS BA,ROSALIND LAI PM,FRERICHS KU,etal.Treatment Modality and Vasospasm After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].World Neurosurg，2013，13：1003-1006.

[16] MUTOH T,ISHIKAWA T,MOROI J,etal.Impact of early surgical evacuation of sylvian hematoma on clinical course and outcome after subarachnoid hemorrhage[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2010,50(3):200-208.

[17] 刘飞，袁文，廖达光，等.动脉瘤夹闭术对蛛网膜下腔积血量的影响[J].南方医科大学学报，2013,33(7):1041-1044.

[18] SHARMA M,BROWN B,MADHUGIRI V,etal.Unruptured intracranial aneurysms:comparison of perioperative complications,discharge disposition,outcome,and effect of calcification,between clipping and coiling:a single institution experience[J].Neurol India，2013,61:270-276.