OSCE在临床技能考核中的应用与研究

韩 军，刘 影，吴金庭，蒋韶明，吉兆宁，吴 佩

(皖南医学院 临床医学院，安徽 芜湖 241002)

客观结构化临床考试(OSCE)[1-2]以客观方式评估临床技能，提供一个模拟逼真的临床环境，为在校期间医学生的综合能力培养和提高创造良好的条件[3-4]。在OSCE 过程中，考生通过一系列事先设计的考站进行实践技能测试，测试内容包括临床资料采集、标准化病人(standardized patients，SP)[5-6]、在医学模拟人上实际操作等。它对传统笔试无法测试的临床技能进行考核，具有一致的评分标准，能有效免除评分教师的主观差异。作为一种以技能为基础的考核工具，OSCE已被证实是行之有效的，近年来，在我国越来越多的医学院校开始采用OSCE作为评价医学生临床技能的工具[7]。依据国家执业医师资格考试的内容和评分标准，我校从2009年正式开展在医学模拟人上实际操作的“三站式”OSCE考试，全面考察学生医学基础理论、基本知识、基本技能。本研究对2011～2013届学生OSCE考试成绩及问卷调查结果进行分析，旨在了解医学生临床技能的实际掌握情况，为进一步深化与推广临床教学改革和人才培养提供一定依据。

1 对象与方法

1.1 对象 我校2011届596名、2012届774名、2013届811名五年制统招临床医学专业毕业生，共计2 181名。

1.2 方法 学生毕业实习结束后，回校参加OSCE考试，考试成绩作为其毕业成绩的一部分。考试共分为3站，第1考站: 病例分析与病史采集(40 min,35分)，笔试部分，主要考核内、外、妇产、儿科的临床常见病，根据题干所提供的病例信息，分析疾病的诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则；第2考站: 体格检查与技能操作(30 min,40分)，实际操作部分，包括生命体征的检测、头颈部检查、胸腹部查体、神经系统检查、心肺复苏术操作等。共设置6个考场，分设12个考点；第3考站: 心肺听诊、辅助检查结果判读、医德医风、人文试题(15 min,25分)。多媒体考试，即根据电脑上提供的心电图、胸片或腹部平片或骨骼X片等，进行判读与诊断。

1.3 统计方法 考试成绩以(均数±标准差)表示。各届毕业生考试成绩组间比较采用F检验，组间多重比较采用SNK-q检验，及格率比较采用χ2检验。问卷调查结果以频数、百分比进行统计描述。

2 结果

2.1 OSCE成绩 2011～2013届学生OSCE总成绩呈正态分布(P>0.05)。说明此考试难易度相对适中，设置比较合理。从表1结果可看出，与2011届学生相比，2012届学生第2站成绩无明显差异，虽然2013届学生第2站成绩有显著统计学差异(P<0.001)，但实际均分分值仅相差约1分，说明3届学生第2站考核成绩相差并不大；后两届学生第1站、第3站、总成绩与及格率均有下降。其主要原因分析，一方面可能与我校在2012、2013年连续两年对3站试题进行扩充，如第1站病例分析中增加B超作为辅助检查形式等，考题难度加大有关；另一方面可能是经过前几届学生的OSCE考核，这两届毕业生对第2站更加感兴趣与重视，在平时实习中注重对其的训练，而对其余两站考核内容重视不够，对胸片、心电图等书本理论知识重视较多，而平时真正接触较少，以致于失分较多。

表1 临床技能毕业综合多站考试的成绩

与2011届比较，*P<0.001；与2012届比较，#P<0.001

表2的数据显示，与2011届相比，2012届毕业生第2站体格检查与技能操作成绩无明显差异(P>0.05)，而2013届毕业生此两项成绩均有显著统计学差异(P<0.001)，但实际均分分值相差不足1分，说明3届学生对体格检查、技能操作的实际掌握情况相当。

表2 第二站临床技能操作成绩的比较

与2011届比较，*P<0.001；与2012届比较，#P<0.001

2.2 OSCE问卷调查 在3届毕业生中分别随机抽取456名、554名及622名考生，就有关OSCE的一些问题进行无记名调查，并随机抽取2011年35名考官开展问卷调查。如表3所见，2011年82.9%考官考前对OSCE了解，64.0%学生对OSCE一般了解，说明经过几年的OSCE实践，大多数考官与学生对OSCE都有一定的了解；对考核场地等满意程度，几乎所有考官与学生都表示满意(含比较满意)；85.7%考官与66.5%学生认为3站式考试能够客观全面考核医学生对临床基本技能的掌握情况；79.4%学生与85.7%考官认为OSCE考核站点试题难易度适中。

在调查“2012年考生对OSCE考核的总体评价”时，发现83.9%学生认为第2站体格检查与技能操作最难，第1、3站比较容易，这看似与3站的考核成绩不符，因为第2站的考核成绩在3站中最高，但实际是吻合的。因为学生从前几届毕业生中了解到OSCE考核第2站相对复杂、较难，在实习期间加强了学习与训练，而对病史采集、辅助检查判读等未引起重视，以致认为较难的得分较高，认为较容易的反而失分较多；72.0%毕业生表示参加OSCE考核有些紧张，12.1%学生很紧张，表明绝大多数毕业生第1次参加此考核或多或少有些紧张，这可能也对其考核成绩有所影响。关于“影响2012届考生OSCE考核成绩的最主要因素”调查，位于前两位的分别是“平时练习少，不熟练”(84.8%)，“时间过于紧张”(8.5%)。关于“2013年毕业综合多站考试的可继续性”调查显示，93.9%学生认为OSCE考试应该继续坚持下去，5.8%学生认为无所谓，说明大多数毕业生对此考核模式持肯定态度，认为对自己有帮助。

表3 2011年考官与考生对OSCE考试的总体设计和站点设置的评价

3 讨论

临床医学是实践性非常强的一门学科，其培养目标是通过学习使医学生成为具有独立开展临床工作能力的高素质应用型人才。我校实施OSCE项目五年来，取得良好的成效。首先，有效解决传统毕业考试“重理论轻实践”的问题，真实考核学生的临床技能操作水平、职业素养等；其次，促进学生提高临床技能的意识，毕业生们纷纷表示通过此考核能规范临床操作程序，提高技能水平，增强今后就业、独立开展临床工作及通过执业医师资格考试的能力与信心；再次，将此模式扩延到学生下医院实习前的临床技能培训，并在临床学院教学、临床实习带教以及麻醉学、影像学、口腔医学专业毕业考核中加以推广。

通过对2011～2013届学生OSCE成绩与问卷调查结果分析，发现大多数毕业生掌握了医学基础理论、基本知识与基本技能；绝大多数考官与考生对三站式考核模式持肯定态度，认为该考试形式能客观、全面考核医学生对临床基本技能的掌握情况。由于高校医学生招生规模的扩大、执业医师法的颁布及病人自我保护意识增强等，学生在临床诊疗过程中动手机会明显减少[8]，以致于学生对体格检查与基本技能操作部分十分重视，而忽略了对病例分析与病史采集、辅助检查结果判读等学习，今后临床教师要加强对学生后两者基本能力的培养与训练，使学生除了具备一定的临床实践操作能力外，还具有较好的临床思维与分析判断能力；在考试中，我们还发现部分毕业生存在询问病史针对性不强、体格检查中基本手法不规范等问题，除学生自身原因外，也可能与各实习医院硬件条件、医疗水平、医师带教水平参差不齐等有关。针对这些问题，我校将加大对临床教学与实习医院的教学督查力度，严格落实实习教学大纲要求，规范临床技能操作，定期组织专家、教授去实习医院进行教学考评。

总之，在毕业前对医学生进行OSCE考核，可以全面评估毕业生的临床实践技能水平及存在的问题，从而为进一步促进教学改革与人才培养提供依据。我校将进一步丰富教学方法与手段，加强实践技能培训，不断完善OSCE 考核模式，积极探索对医学生医德医风、职业素养等过程性评价，增进学生自主学习的能力与临床思维能力的评估，促进高素质应用型医学人才培养质量的进一步提高。

【参考文献】

[1] CAROL CARRACCIO,ROBERT ENGLANDER.The Objective Structured Clinical Examination[J].Educational Intervention，2000，154(7)：736-741.

[2] DAVIS M H.OSCE：the Dundee experience[J].Medical Teacher，2003，25(3)：255-261.

[3] 涂文记，赵峻，潘慧，等.客观结构化临床考试在医学生实习前综合测评中的应用[J].协和医学杂志，2014，5(1)：116-119.

[4] 张蕊，徐海英，胡京蛟，等.麻醉学专业客观结构化临床考试的探索与实践[J].中国高等医学教育，2013(9)：77-78.

[5] 陆清声，王志农，景在平，等.如何提高标准化病人的模拟水平[J].中国高等医学教育，2009(12)：5-6，18.

[6] TIMOTHY J，WOOD，SUSAN M，etal.Standard Setting in a Small Scale OSCE：A Comparison of the Modified Borderline-Group Method and the Borderline Regression Method[J].Advances in Health Sciences Education，2006，11：115-122.

[7] 张伟，王海平，袁佳英，等.我国客观结构化临床考试(OSCE)的现况分析[J].中外医学研究，2013，11(10)：143-144.

[8] 陈峰，纪春岩，李晶晶，等.临床医学教育培养标准与质量评估体系的建立与研究[J].中国高等医学教育，2008(6)：50，61.