腹腔镜下全子宫切除术的临床分析

张 旭，季永军，王利明

(吴江市第一人民医院 妇产科,江苏 吴江 215200)

子宫肌瘤、子宫肌腺症一直是影响妇女健康的常见病，经腹手术切除子宫是常见的治疗方法，随着人们生活水平提高和妇科内镜技术的发展,腹腔镜下全子宫切除术因其创伤小,手术效果好,术后恢复快等优点,更易被患者接受,已广泛应用于临床。现将我院2012年11月～2013年11月间行腹腔镜下全子宫切除术165例作为A组，随机选取同时期行传统的经腹全子宫切除术92例作为B组，将患者的临床资料分析比较如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 257例接受腹腔镜下或经腹全子宫切除术(根据病情部分患者同时行单、双侧附件切除)患者均已婚已育,年龄38～76岁,平均(47.84±4.77)岁，其中诊断为子宫肌瘤178例,子宫肌腺症54例,宫颈鳞状上皮内瘤变15例，子宫内膜不典型性增生4例，乳腺癌术后合并卵巢肿瘤1例。功能性子宫出血4例，葡萄胎1例，所有病例术前均行三大常规、生化全套、心电图、全胸片、妇科检查、白带常规、盆腔B超、宫颈液基细胞学检查，部分患者还行盆腔CT、肿瘤免疫及性激素检查，术后标本常规行病理检查。大部分患者于手术后的2、6、12个月定期复查随访，有31例失联。

1.2 腹腔镜手术器械与设备 气腹机、双极电凝钳、超声刀、杯状举宫器等。

1.3 术前准备 术前常规阴道准备，禁食，清洁脐孔、备皮，术前半小时预防性给予抗生素静滴，留置导尿。

1.4 手术方式

1.4.1 A组 静吸复合麻醉满意后，患者取膀胱截石位，消毒铺巾，常规置入导尿管及相应举宫器，手术方法如下:建立气腹，腹内压维持在10～13 mmHg,脐孔上缘横行切开皮肤，形成气腹后，Trocar穿刺腹壁导入腹腔镜观察镜，重新调整患者为头低臀高位30°;Trocar穿刺(四孔)置入操作器械，举宫器举抬子宫,常规探查腹腔、子宫及双附件情况，双极电凝电凝后再用超声刀凝切左右两侧子宫圆韧带,输卵管峡部及卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带(根据是否切除附件);超声刀打开膀胱返折腹膜,举抬子宫,将膀胱推至宫颈外口处,超声刀分离阔韧带后叶达骶韧带水平,充分分离两侧宫旁组织;充分暴露子宫动、静脉,在子宫峡部水平用双极电凝紧贴宫颈电凝子宫动、静脉;再用超声刀切断、同时凝切主韧带及骶韧带，杯状举宫器上推子宫,沿杯状举宫器杯缘上口用单极电钩切开阴道穹隆部,切下子宫并从阴道取出，腹腔镜下可吸收线连续缝合阴道残端;缝合盆腔腹膜;大量生理盐水冲洗盆腔，检查创面无活动性出血后，置一根橡胶引流管至盆腔，检查各穿刺孔无出血后，撤镜、缝合穿刺孔，结束手术。

1.4.2 B组 手术方式为经腹子宫全切术，按常规手术操作步骤进行。

1.5 统计学方法 观察两组手术时间、手术中出血量、术后排气时间及住院时间，采用SPSS 19.0软件行t检验。

2 结果

2.1 手术时间及术中出血 腔镜组(A组)手术时间略长于对照组(B组)，而出血量则小于B组，见表1。

表1 两组手术时间及出血量比较

2.2 术后恢复情况 腔镜组(A组)术后排气时间和住院时间均小于对照组(B组)，见表2。

2.3 术后随访 术后2、6、12个月门诊随访予阴道妇检及B超检查，成功随访的患者中A组、B组各有2例阴道残端息肉，予摘除，无其他并发症。

表2 两组术后有关情况比较

3 讨论

全子宫切除术是妇科最常见的手术，占腹部手术第3位[1]。随着医学技术的进步，医疗器械的不断发展，群众“微创”的要求增加，腹腔镜手术与经阴道手术逐渐成为主流，但由于阴道解剖特点的限制，阴式子宫切除手术的术野较小，不利于操作，容易发生临近脏器损伤[2]，同时术中不能全面探查患者腹、盆腔情况，而腹腔镜下全子宫切除术中子宫周围血管和韧带处理均在腹腔镜下操作进行，腔镜对手术视野的放大作用，更有利于术者辨识盆腔解剖结构，已成为非常成熟的子宫切除术式，腔镜下手术对患者的损伤小、恢复快，住院时间短、术野不暴露于空气中，对腹腔环境干扰小，术后胃肠道功能恢复快。同时还保持子宫的完整性,经阴道取出,即使有早期子宫内膜癌,也不至于污染盆腹腔[3]。腹腔镜下全子宫切除术也有它的局限性：①子宫不宜过大，以不超过孕12周为宜。当病变子宫大于12孕周时，子宫体势必会占据盆腔大部分空间，子宫峡部的血管暴露不充分，不易在腹腔镜凝切，常常导致出血较多，局部反复电凝止血，影响输尿管周围血供，甚至直接损伤输尿管[4]，并且太大的子宫经阴道取出困难，有时需粉碎或宫体剖开后方能从阴道取出，增加手术及麻醉时间[5]。②有时为预防双极电凝对输尿管的副损伤需要预先进行输尿管插管，看清其走行，分离出输尿管后才能处理宫旁血管。③当患者有严重的盆腔粘连时，有中转开腹可能。

腹腔镜下全子宫切除术的关键是子宫动、静脉的处理，对比缝扎血管或钛夹处理子宫血管后再电凝切断，我院目前采取先用双极电凝电凝子宫动、静脉，待充分汽化后，再用超声刀切断。超声刀的优势是具分离、电凝、切割于一身,减少了频繁术中更换器械，它能凝固3 mm以下的血管，且不易损伤周围组织；双极电凝作补充止血,因为当血管超过3 mm时超声刀止血效果欠佳[6-7]，而双极电凝则有良好的电凝作用[8-9]，可以充分闭合子宫动、静脉，减少出血，避免了子宫未切下时在相对狭窄空间下的缝合操作，从而缩短手术时间。

本研究中除手术时间腹腔镜全子宫切除组(A组)超过经腹切除组(B组)外，在出血量、术后排气时间及住院时间方面A组均优于B组。综上所述，腹腔镜下全子宫切除手术是安全可行的，对比经腹全子宫切除，具有手术创伤小,出血少,对腹腔内环境干扰小,术后恢复快的优点，而且随着腔镜器械的发展和手术操作的熟练，手术时间也会得以缩短，腹腔镜全子宫切除的优势会更加明显，值得临床推广应用。

【参考文献】

[1] 刘小玲.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术与腹式全子宫切除术探讨[J].中国医药指南,2012，10(2)：101.

[2] 肖艳红,陈霞.腹式与阴式子宫切除术的临床疗效研究[J].河北医学,2008,14(4):445.

[3] 黄志华，屠蕊沁.腹腔镜辅助下阴式全子宫切除与开腹全子宫切除术的临床效果比较[J].中国临床医学，2009，16(1)：128.

[4] 杨志宏，程彦君，侯玉兰.腹膜后子宫动脉主干阻断用于大子宫全子宫切除术的临床研究[J].中国妇产科临床杂志，2012，13(1)：24.

[5] 丁丽珠，杨慧琳.腹腔镜和经腹大子宫全切术的比较[J].中国临床医学，2012，19(1)：49-50.

[6] 谭广萍,曾定元,唐移忠.杯状举宫器联合Ligasure在腹腔镜下全子宫切除术中的应用[J].广西医学,2007,29(5):655-657.

[7] 焦丽,曹保利.腹腔镜全子宫切除术260例临床分析[J].医学综述,2009，15(7)：1105.

[8] 黄晓燕，方素华，王敏珍，等．不同途径子宫全切除术的临床效果比较[J]．中华妇产科杂志，2005，40(10)：652．

[9] 陈露诗,李光仪,林娟,等.腹腔镜双极电凝全子宫切除术133例临床分析[J]．中国实用妇科与产科杂志，2009,25(5):384.