41例钙化上皮瘤细胞病理学特征

杨海燕，陈 颖

(1.复旦大学附属肿瘤医院 病理科，复旦大学上海医学院 肿瘤学系，上海 200032；2.安庆市立医院 病理科，安徽 安庆 246003)

钙化上皮瘤(calcifying epithelioma)又名毛母质瘤(pilomatricoma)，是一种相对比较常见的良性皮肤附属器肿瘤，向毛母质、正常毛囊的内根鞘和毛皮质分化[1-2]。临床上常为孤立性、不对称性、生长缓慢的囊性或实性结节，表面肉色，也可呈蓝紫色、红色或发黑。肿瘤位于真皮深部或皮下，呈结节状，因其位置表浅，更适于细针针吸细胞学检查的应用。免疫酶标等辅助检查对钙化上皮瘤的诊断帮助不大，因此临床表现和细胞形态学的观察对于其初步诊断和鉴别诊断非常重要。目前国内外有关钙化上皮瘤的针吸细胞学病理特征的报道均较少，国内仅一篇[3]，国外也多为个案报道[4]。我们对复旦大学附属肿瘤医院病理科细胞室近4年来经细针针吸细胞学检查诊断为钙化上皮瘤的41例资料进行回顾性分析，探讨钙化上皮瘤的细胞病理学特征，以提高细胞病理医师对其认识。

1 材料与方法

1.1 材料 标本来自复旦大学附属肿瘤医院病理科细胞室2008年1月～2011年10月经细针针吸细胞学检查诊断为钙化上皮瘤的病例，共41例，并经术后组织病理学结果及随访结果证实，临床资料均为所收集患者的电子病历。

1.2 方法 由细胞病理医师采用装有7号针头的一次性10 ml注射器进行穿刺针吸。抽出物均涂片2张，其中1张立即置于固定液(95%酒精与丙酮等量混合)中固定，再行HE染色，另1张放于空气中待自然干燥后，刘氏染料染色(珠海贝索生物技术有限公司)。

1.3 细胞学观察 由两位经验丰富的细胞病理医师分析得出的一致性结果为准。观察指标主要包括以下几方面：细胞形态特征(形状、核、胞浆)、细胞排列(分散、聚集)、背景(多核巨细胞、角化物、钙化、肉芽肿、炎细胞等)等。

2 结果

2.1 临床特征 41例病例中男性22例，女性19例，男女之比1.2∶1。年龄2～63岁，平均年龄(27.3±19.1)岁，其中30岁以下占63%(26/41)。肿块直径 0.3～2.3 cm。发病部位头颈部占97.6%(40/41)：颈项部19例、腮腺区13例、颞枕部6例、眉弓2例；前胸壁1例。所有肿块均为单发。

2.2 细胞病理学特征 41例钙化上皮瘤病例中95%(39/41)可见基底样细胞(图1a)，其中约69%(27/39)细胞很丰富，基底样细胞边界不清，密集成团，胞浆少，核浆比高，核圆形、卵圆形，深嗜碱性，染色质细腻，常见明显中位或偏位核仁。细胞可成片、成巢或散在排列；约76%(31/41)可见影细胞(图1b)，细胞大圆形或多边形，边界清，中心淡染，成巢或散在排列；约34%(14/41)可见鳞状细胞样细胞，伴或不伴有角化；背景中所有出现基底样细胞的病例均可见到裸露的基底细胞核(图1c)；约80%(33/41)可见多核巨细胞(图1c)；78%(32/41)可见角化物；51%(21/41)可见钙化；32%(13/41)可见肉芽肿。所有病例均有不同程度的炎细胞浸润，多数可见核碎屑(图1d)，以致背景很“脏”(表1)。

2.3 细胞学诊断及与组织学对照 本组41例中有13例可复习的组织学切片，形态显示肿瘤位于真皮内，境界清楚，病灶周边为片状嗜碱性基底样细胞，核深染，少数淡染，圆形或卵圆形，核分裂像易见；病灶中心为团块状嗜酸性角化物，内见大量影细胞；两者之间部分区域可见移行区(图2a)。病灶内常见钙盐沉积，并见多量组织细胞性巨细胞，局灶可见肉芽组织增生，伴多少不等炎细胞浸润。其中1例17岁女性镜下仅见大量角化物和影细胞，未见基底样细胞(图2b)，其针吸细胞学表现为涂片中仅见“影细胞”、角化物、钙化及散在炎细胞，缺乏基底样细胞及鳞状细胞样细胞。

表1 41例钙化上皮瘤病例的细胞学特征

Tab 1 Cytological features for calcifying epithelioma in 41 cases

细胞学特征n(%)肿瘤细胞 基底样细胞39(95) 影细胞31(76) 鳞状细胞样细胞14(34)背景 多核巨细胞33(80) 角化物32(78) 钙化21(51) 肉芽肿13(32)

3 讨论

钙化上皮瘤在细胞学检查时，因其肿瘤细胞核浆比高、核染色深、核仁明显、核分裂像可见以及坏死的背景等特点，对于初学者来说易被误诊为恶性病变，尤其当针吸细胞量不足或临床资料不全时，更增加了诊断的难度。A Ieni等[5]报道细针穿刺诊断准确率仅44%，因此提高对其临床特点和细胞学特征的认识尤为重要。

钙化上皮瘤可发生于任何年龄，约30.5%～50%发生于30岁以下年轻人[6]；好发于女性；大多位于头、颈部和上肢[7]，少数可发生在躯干和下肢[8]；通常单发，偶有多发[9]，肿块直径一般在0.5～3 cm。本研究中，平均年龄(27.3±19.1)岁，其中30岁以下病例占63%(26/41)；病变部位除1例位于前胸壁，其余均位于头颈部；肿块直径0.3～2.3 cm，所有病变均为单发。以上特点均符合文献报道。但在本研究中，男性病例(22例)数稍高于女性(19例)，男女之比1.2∶1，与文献报道的女性病例占优势不符。

钙化上皮瘤组织学上主要表现为由嗜酸性染色的影细胞和嗜碱性染色的基底样细胞组成不规则条索或团块为特征，并可见多核巨细胞反应、钙化、骨化等。相应的针吸细胞学中我们研究发现，镜下可以见到3种肿瘤细胞形态：①基底样细胞。本研究41例中仅2例未见到此类细胞，且绝大部分均非常丰富。细胞常成团成巢或散在分布，圆形、卵圆形，胞质少，甚至看不到胞质，呈裸核；核相互堆积重叠，核染色质较细，核仁可见。②影细胞。成堆成片或散在排列，弱嗜酸性，可见细胞轮廓，但无染色质结构，核大部分空亮无结构，边缘尚存模糊不清的染色质。该种细胞被认为是有助于钙化上皮瘤诊断和鉴别诊断的特征性细胞[10]。本组病例中有31 例发现了这种特征性影细胞。③鳞状细胞样细胞。本研究中有14例可见到此类细胞，少数伴有轻度异型性。除上述三种肿瘤细胞成分外，钙化上皮瘤穿刺涂片背景成分也很丰富，如裸核、多核巨细胞、角化物、钙化、肉芽肿、炎细胞和碎屑样坏死。本组病例中有33例均见到多核巨细胞，半数有钙化，部分见肉芽肿形成，所有病例均有不同程度的炎性细胞浸润，角化物、裸核及核碎屑多见，这些均为诊断提供了很好的依据。

a：基底样细胞，排列紧密，胞浆少，嗜碱性，核深染；b：影细胞巢，嗜酸性，可见细胞轮廓，细胞核消失；c：基底样细胞旁可见多核巨细胞及裸核；d：炎症背景中见钙化、核碎屑、角化物及散在影细胞

图1 钙化上皮瘤细胞病理学图像

(HE,图a、b、c×200；图d×100)

Fig 1 Cytopathology images for calcifying epitheliomas

a：基底样细胞、影细胞及其之间的移行区；b：大量角化物及影细胞，缺乏基底样细胞

图2 钙化上皮瘤组织病理学图像(HE,×100)

Fig 2 Histopathology images for calcifying epitheliomas

不同病例其针吸标本所含细胞成分、细胞量及背景均有不同。当标本中同时出现上述三种肿瘤细胞时，我们很容易考虑到钙化上皮瘤的诊断，如果再加上多核巨细胞、角化物及钙化等背景成分，则更加肯定诊断；但是当标本中只出现一种肿瘤细胞为主，同时又缺乏背景成分时，要作出正确的诊断相当困难，这时我们要密切结合病史及临床特点，综合判断。 当病变处于早期，或为增生性毛母质瘤[11]，或针吸到肿瘤的周围区域时，涂片中仅见到大量的基底样细胞，而其他肿瘤细胞及背景成分较少甚至缺乏，如本研究中的4例(分别为：5岁，右腮腺区；9岁，右颈；50岁，左颈；59岁，左颈)，前2例镜下见到丰富的基底样细胞、多核巨细胞反应、钙化及炎细胞浸润，结合年龄可考虑钙化上皮瘤的诊断；后2例镜下仅见基底样细胞，不仅缺乏“影细胞” 及鳞状细胞样细胞，亦缺乏背景图像，很容易误诊为转移性[12]或原发性恶性肿瘤[13-15]，此时诊断比较困难。针对其发病部位位于颈部，须与以下疾病相鉴别：①转移性低分化癌。一般有相关病史，年龄较大，触诊位置较深，质韧，穿刺时无砂粒感，而钙化上皮瘤年龄偏小，触诊位置表浅，与皮肤关系密切，质硬。镜下前者肿瘤细胞较大，核染色质粗糙，核仁明显，核分裂常见，常伴坏死等肿瘤素质，而后者细胞较小且较一致，核型规则，核膜光滑，核染色质细腻。②基底细胞癌。中老年多见，临床上一般具有珍珠样形态伴有毛细血管扩张，表现为丘疹或结节，镜下特征性表现为肿瘤细胞团索周边细胞呈栅栏状排列，以及环绕它们的疏松纤维黏液间质，缺少嗜酸性“影细胞”及多核巨细胞，背景干净。③基底样鳞状细胞癌。临床上发病年龄偏大，常有表浅溃疡，肿块质地较韧，少见多核巨细胞反应、钙化等。分析当时考虑此诊断可能是结合临床特点以及与个人经验丰富有关。当病变位于腮腺区时[16]，还需与以下两种疾病鉴别：①腺样囊性癌。一般中老年多见，25%发生在大涎腺，镜下特点是三维的一致性小细胞簇，中心是无细胞的透明球。②黏液表皮样癌。最常发生于腮腺，镜下至少存在以下三种成分的两种：分泌黏液的细胞、表皮样细胞、中间型细胞，涂片中有黏液样背景。

当病变处于晚期，或针吸到肿瘤的深部时，涂片中仅见到大量影细胞及角化物，如本研究中的1例(17岁女性，左上颈)，经组织病理学证实为钙化上皮瘤，组织学表现为成片的嗜酸性影细胞区、角化物及钙化，而无嗜碱性的基底样细胞区及移行区，相应的其细胞学涂片中亦缺乏基底样细胞及鳞状细胞样细胞，仅见大量影细胞、角化物、钙化及散在炎细胞。这时很容易误诊为表皮囊肿。鉴别要点：首先触诊不同，表皮囊肿虽然质地硬，但有弹性，表面光滑；钙化上皮瘤因常含钙盐而“质硬如石”，表面不平，穿刺进针时可有砂粒样感；镜下表皮囊肿很少见到钙化，无影细胞。但偶有表皮囊肿并发钙化上皮瘤[17]。

当涂片中炎细胞、多核巨细胞占主要图像时，可能会误诊为肉芽肿性炎，这时我们要仔细阅片，如见到影细胞、基底样细胞，则支持钙化上皮瘤的诊断。尽管细胞学上钙化上皮瘤有时与恶性病变容易相混淆，但根据临床发病年龄小，包块位于头颈部及上

肢，位置表浅，质地硬，与皮肤关系密切等特点，均应排除该诊断。

【参考文献】

[1] SEILI-BEKAFIGO I,JONJI N,STEMBERGER C,etal.Additional cytomorphological criteria in diagnosis of pilomatricoma-benign tumor with bad reputation[J].Coll Antropol,2010,34(1): 117-122.

[2] CHUANG CC,LIN HC.Pilomatrixoma of the head and neck[J].J Chin Med Assoc,2004,67(12): 633-636.

[3] 方先勇，朱立强，江涛.细针针吸细胞学诊断钙化上皮瘤在临床上的应用[J].徐州医学院学报，2007,27(2): 91-93.

[4] SINHASAN SP,JADHAV CR,BHAT RV,etal.Pilomatrixoma - Presented as hypopigmented tender nodule: Diagnosed by FNAC: A case report with review of literature[J].Indian J Dermatol,2013,58(5): 405.

[5] A IENI,P TODARO,AM BONANNO,etal.Limits of fine-needle aspiration cytology in diagnosing pilomatrixoma: A series of 25 cases with clinico-pathologic correlations[J].Indian J Dermatol,2012,57(2): 152-155.

[6] KADDU S,SOYER HP,HODL S,etal.Morphological stages of pilomatricoma[J].Am J Dermatopathol,1996,18(4): 333-338.

[7] FORBIS RJ,HELWIG EB.Pilomatrixoma[J].Arch Dermatol,1961,83: 606-618.

[8] CIGLIANO B,BALTOGIANNIS N,DE MARCO M,etal.Pilomatricoma in childhood: a retrospective study from three European paediatric centres[J].Eur J Pediatr,2005,164(11):673-677.

[9] CHERRY BANSAL,UMA HANDA,HARSH MOHAN.Fine needle aspiration cytology of pilomatrixoma[J].Journal of Cytology,2011,28(1): 1-6.

[10] DOMANSKI HA,DOMANSKI AM.Cytology of pilomatrixoma (calcifying epithelioma of Malherbe) in fine needle aspirates[J].Acta Cytol,1997,41(3): 771-777.

[11] SHIRAI M,FFJIMOTO N,NAKANISHI G,etal.Proliferating type pilomatricoma presenting with alopecia[J].Eur J Dermatol,2012,22(4): 564-565.

[12] TR PREETHI,K JAYASREE,EK ABRAHAM.A case of pilomatrixoma misdiagnosed as metastatic carcinoma on fine needle aspiration cytology[J].J Cytol,2007,4 (24): 207-208.

[13] GREENE RM,MCGUFF HS,MILLER FR.Pilomatrixoma of the face: a benign skin appendage mimicking squamous cell carcinoma[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(4): 483-485.

[14] SIVAKUMAR S.Pilomatrixoma as a diagnostic pitfall in fine needle aspiration cytology: a case report[J].Acta Cytol,2007,51(4): 583-585.

[15] THAPIYAL N,JOSHI U,VAIBHAV G,etal.Pilomatrixoma mimicking small round cell tumor on fine needle aspiration cytology: a case report[J].Acta Cytol,2008,52(5): 627-630.

[16] CHAN MK,MCGUIRE LJ.Cytodiagnosis of lesions presenting as salivary gland swellings: a report of seven cases[J].Diagn Cytopathol,1992,8(5): 439-443.

[17] 黄长征，陈思远，陶娟，等.表皮囊肿并发毛母质瘤[J].临床皮肤科杂志，2006,35(10): 643-644.