我国乡村医生群体生存困境及出路

王 磊 沈爱玲 贺云龙

南京中医药大学，江苏 南京 210023

十八大报告及十八届三中全会决议均指出需要加快和落实城乡一体化进程，实现城乡在政策上的平等、产业发展上的互补、国民待遇上的一致，让农民享受到与城镇居民同样的文明和实惠，使整个城乡经济社会全面、协调、可持续发展；需要出台政策保护乡村医生的利益，让更多的年轻人愿意投身乡村医生行列。据统计，我国现有近百万乡村医生，他们长期植根于农村，辛勤工作，为我国基层基本医疗卫生事业做出了突出贡献。新时期农村的社会经济环境发生了重大变化，乡村医生队伍的生存和在新形势下怎么发展，不仅关系到八亿农村居民的健康，更关系到农村社会的稳定与发展。但是目前我国对于乡村医生的管理方面还存在很多问题，如待遇问题、如何向执业医师转化等。同时乡村医生一直面临着诸多困境，如身份不明确和收入低等。虽然当前政府已经意识到该问题的严重性，并采取措施使部分乡村医生的处境得到改善，但是很多问题仍未得到真正解决。以上列举的诸多问题如果不能得到有效解决，将直接影响到我国基层基本医疗卫生服务的保障。

1 乡村医生概念及历史作用

乡村医生，最初名字叫“赤脚医生”，诞生于20世纪50年代。乡村医生前身——赤脚医生是在文革中期出现的名词，指一般未经正式医疗训练、仍持农业户口、一些情况下“半农半医”的农村医疗人员[1]。广义的乡村医生包括在乡村一级执业的所有医生；狭义的乡村医生指的是持有乡村医生证书的医务人员，不包括在村一级执业已经取得执业医师、执业助理医师资格的医务人员。当时来源主要是医学世家、高中毕业且略懂医术病理的人和上山下乡的知识青年。“赤脚医生”是农村合作医疗制度的产物，是农村社员对“半农半医”卫生员的亲切称呼。由于当时农村卫生条件极其恶劣，各种疾病肆意流行，在严重缺少药品的情况下，政府部门提出把卫生工作的重点放到农村，培养和造就了一大批“赤脚医生”，他们半农半医，一根针、一把草治病。乡村医生处于农村三级预防保健网的“网底”，是为我国农村地区居民提供基本医疗卫生服务和传递预防保健知识的主要力量，具体承担农村地区居民的基本公共卫生、基本医疗、传染病报告和防治、妇幼保健、健康教育和计划生育咨询服务等工作[2]。乡村医生为改善中国农村地区缺医少药的困境做出了积极的贡献。

2 乡村医生的生存困境及原因分析

随着社会的发展，乡村医生群体越来越受到人们的关注。乡村医生是农村地区提供基本医疗卫生服务和预防保健的主要力量。中国在岗的乡村医生年纪呈老龄化趋势，而年轻人又不愿意到农村从事这一职业，乡村医生正面临后继无人等现实。近些年，乡村医生的现状并不乐观，究竟谁来接过乡村医生的背包，这一问题值得我们思考。

2.1 乡村医生老化，整体素质偏低

造成乡村医生整体素质偏低的原因主要是政策不健全和历史因素。我国关于乡村医生管理的政策不健全。由于没有出台具有保障性的政策，很多乡村医生一旦脱产学习就会失去岗位。他们既要面对工学矛盾又要顾及生存需要，所以只能不断治病救人来维持基本生活需求，没有时间和精力提高自己。根据资料，乡村医生没有退休制度，即必须一直在岗，没有法规提倡激励措施，所以很多乡村医生一直安于现状。而且，参加学习和培训的费用不菲，对于很多收入不高的乡村医生来说根本就是“雪上加霜”。现在由于外部环境和自身条件限制，大多数乡镇卫生院根本无力承担这项工作。历史因素也很重要。乡村医生队伍产生于20世纪50年代，我国经济发展相对落后，农村还存在缺医少药的现象。为了改善农村地区落后的医疗水平，乡村医生的队伍得以在各地成立。在上海共调查乡村医生263名，文化程度初中135人，占51.3%；中专或高中114人，占43.3%；大专及以上10人，占3.8%；不详4人；调查对象中专及以上学历者占47.1%[3]。大部分乡村医生学历偏低，而且自学能力不足。他们原本是农民出身，要把大部分时间投入到生产劳动中，所以没有过多的时间和精力放在学习专业知识上，而且部分乡村医生过多看重利益。所以，乡村医生的综合水平不高，如果国家没有针对性的政策帮扶，可能会导致更多的乡村医生不能胜任治病救人的工作。同时也存在乡村医生面临这样不利的环境，也会进行非法行医，这样就会出现恶性循环，产生更严重的后果。

2.2 乡村医生后继无人，收入微薄，生活困难

有资料显示，全国乡村医生50岁以上的占23%，40～49岁的占24%，两者共占47%，而20～29岁的乡村医生只有7%。随着卫生改革与发展的不断推进，乡村医生的生存和发展却面临困境，后继无人的问题成为制约农村卫生事业发展的重要因素。产生这种现象的原因有许多，例如乡村医生老龄化的同时，年轻人不愿到农村从事村医和养老难保障，部分村医收入偏少，行医条件艰苦等。而且，乡村医生在偏远地区供不应求。除了后继无人的问题外，还存在乡村医生收入微薄、生活困难的现象。收入微薄、生活困难是乡村医生目前普遍面临的问题，也是年轻势力望而却步的重要原因。在实施基本药物制度以后，村医不能再自己购买药品，乡村卫生室现可进购的都是基药。对于基药的实施反响并不好，有好多新品种老百姓用不习惯、不易接受，总担心这些药没有效果，而且有的药价并不低。这些问题使得就诊的村民越来越少，乡村医生的收入越来越少，在居高不下的物价环境下年轻人根本不敢涉足[4]。

2.3 老无所养，向执业医师转化困难

养老问题是乡村医生最担心的。不少乡村医生年过花甲，他们把青春年华都奉献给了农村卫生事业，如今即将步入老年的行列，后顾之忧也随之而来。为了解决乡村医生老无所养的问题，我国应该根据《乡村医生从业管理条例》出台帮扶政策，这样乡村医生的技术水平和服务能力可以得到有效提高，但执行起来非常困难。在偏远地区，应根据实际需要，可以允许具有中等医学专业学历的人员，或者经培训达到中等医学专业水平的其他人员申请执业注册，进入村医疗卫生机构执业。具体办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。但目前在岗的大多数乡村医生已年过四十，工作了二三十年，根本没有上过正规中专。即使参加国家成人大中专考试取得成教学历，按国家政策规定也不准报考。很多从医几十年的乡村医生因拿不到执业资质被迫下岗[5]。

3 未来乡村医生发展的建议

虽然目前乡村医生的境况不太乐观，但国家和社会应该高度重视并针对具体问题出台相应的政策，也可以借鉴国外的成功经验。如果不能合理解决相关的问题，那乡村医生的处境会更不利。乡村医生管理问题的解决，关系社会和谐稳定，政府应出台相关政策解决这一难题，稳定村医队伍，提高积极性。

3.1 通过培训，提高诊疗水平

加强乡村医生教育培训，增设“乡村医生执业助理医师考试”。可通过以下方式提高诊疗水平:一是加强乡村医生继续教育培训，以服务需求为导向，以岗位职责为依据，制定乡村医生培训指南。明确对乡村医生的基本要求，以乡村医生个人的素质能力为基础，通过自学、上级医师岗位指导，例如学习、集中培训、网上远程教育等多种适宜的方式有针对性地实施培训，并加强培训效果考试考核与培训监测。二是端正医德医风，增强法制观念，以基本公共卫生服务和基本医疗综合培训为重点，强化公共卫生专业技能、临床实践技能以及全科医学知识和信息化技能培训，加强中医药知识和技能培训，掌握适宜技术、基本药物和计划生育生殖健康知识，遵循业务技术流程及相关规章制度，规范诊疗行为。三是建立并严格执行乡村医生定期在岗培训制度。县级卫生计生行政部门对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周。对尚未取得执业医师资格的在岗乡村医生，可参照有关执业助理医师资格考试大纲设置培训内容，开展针对性强化培训，帮助其达到岗位要求。各省、市、县应有计划地分期分批对乡村医生进行轮训，乡村医生原则上应当每3～5年到县级医疗卫生机构或有条件的中心卫生院脱产进修1次，进修时间原则上不少于1个月，内容以提高临床诊疗能力、公共卫生服务能力和专项技术水平为主。继续实施在岗乡村医生学历教育，鼓励符合条件的在岗乡村医生在中高等医学院校接受医学学历教育，提高整体学历层次。有关医学院校应根据国家具体政策和乡村医生职业的特殊性，在教育、卫生计生行政部门的指导下制定适宜的教学计划，做好学历教育工作[6]。

3.2 出台养老保险政策解除后顾之忧

政府应该在财政上多投入改善乡村医生们的困境。因为乡村医生植根于偏远的乡村和条件相对落后的地区，兢兢业业地为很多居民解决了基本的生命健康问题，所以他们应该得到社会和大家的尊重，获得应有的报酬。土地养老的路走不通因为大部分乡村医生基本脱离土地，所以应该考虑建立长效养老保险机制，这样才能让更多的乡村医生有余下的钱交付自己的养老保险金。国家应出台政策促进乡村卫生服务一体化。乡镇卫生机构可以由个人和单位分担参保金额，国家应该对卫生机构给予适当补贴，形成类似城镇职工养老保险的制度。但这种管理需要加强规范乡村医生的资格，提高乡村医生的卫生服务能力。乡村医生的参保方案应该根据经济地区发展的状况来制定。东部发达地区可以将农村养老保险制度与城镇企业职工养老保险接轨，实行统一管理。中西部地区在自愿参保的前提下，通过政府或集体的补贴，采用逐渐建立起个人帐户，并提高统筹的层次，加强资金的管理。此外，在一些经济较发达地区，还可考虑建立针对乡村医生的商业保险，利用社会资本解决村医养老问题[5]。

多渠道提高待遇，落实社会保障，区别乡村医生的不同情况，实行分类施保，切实解决乡村医生的基本社会保障、养老保障和有关待遇，稳定村医队伍。争取将乡村医生纳入事业编制，享受同卫生院职工一样的“五险一金”等待遇[3]。

3.3 推进城乡一体化进程，保障乡村医生的利益

十八大报告指出，城乡一体化是把工业与农业、城市与乡村、城镇居民与农村居民作为一个整体，统筹谋划，通过体制改革和政策调整，促进城乡在规划建设、产业发展、市场信息、政策措施、生态环境保护、社会事业发展的一体化，改变长期形成的城乡二元经济结构，实现城乡在政策上的平等、产业发展上的互补、国民待遇上的一致，让农民享受到与城镇居民同样的文明和实惠，使整个城乡经济社会全面、协调、可持续发展[7]。城乡一体化的进程有利于保障乡村医生的利益，鼓励年轻人补充到村医行列，鼓励年轻的大中专医学院校毕业生到乡村卫生室工作，鼓励大学生补充到村医行列，以弥补农村卫生人员后继无人的现象。国外也存在乡村医生后继无人的问题。澳大利亚存在缺少乡村医生的现象，其出台相关政策鼓励医学生加入到乡村医生行列和保障他们的利益来改善这个问题[8]。在挪威某大学对乡村地区的医生分布产生的影响通过采用调查问卷的方法评估，在挪威北部建立一所新的医学院，有明显的好处，主要目标是希望更多的人可以留在乡村，为偏远地区的患者做出更大的贡献[9]。

国家应考虑综合改革医疗保障、医疗服务、药品供应和监管体制，有利于国家卫生事业的快速发展，使大部分居民的生命健康得到保障。政府承担的责任应该得到落实，解决看病难和看病贵的具体问题。网络也是非常重要的工具，提高优质医疗资源有效利用，使城乡居民都可以享受政策的福利。城市的资源涌入农村，使得资源均衡化，这样可以使乡村医生更有效的行医。同时也可以增加硬件、软件的配备，加大对村级卫生所建设的投入，将村级卫生所建设纳入新农村建设规划，改变目前村级卫生所房屋破旧、设备简陋、缺医少药的情况；减免各项培训费、管理费和检测费等。也可以通过工龄置换解决资质问题，目前尤其是年龄较大的村医，基本都是初中毕业后在卫生院培训上岗，没有正规的医学学历和职称，可以通过工龄置换的方法，解决资质认证问题。

4 结论

近些年，乡村医生的状况不容乐观，如果国家和社会不给予重视，那他们的境况会更严重。解决乡村医生后继无人问题的相关具体措施应该得以落实，通过加强学习和培训、开辟乡村医生执业考试、加强养老保障，同时借鉴发达国家的经验，从而完善我国乡村医生的保障。根据十八大报告和十八届三中全会精神，需要加快和落实城乡一体化进程，保障好乡村医生的合法权益，让更多的年轻人愿意投身乡村医生行列，使乡村卫生事业后继有人，充分保障我国基层居民的基本医疗卫生需求。

[1]国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知[S].国卫基层发[2013]14号.2013-08-29.

[2]方鹏骞，吴少玮，傅新巧，等.我国农村贫困地区乡村医生现状和经济收入情况分析及对策建议[J].中国卫生经济，2009，28（10）：45-49.

[3]何俊，刘凤芝.乡村医生在岗培训现状与对策研究[J].中国农村卫生事业管理，2009，29（2）：112-113.

[4]苏锦英，高倩.我国乡村医生医疗收入现状调查分析[J].医学与社会，2008，8（21）：27-30.

[5]史甲奇，贾红英，高鸽.我国乡村医生养老保障现状及对策[J].医学与社会，2010，23（1）：35-37.

[6]国家卫生计生委.全国乡村医生教育规划（2011-2020年）[S].国卫科教发[2013]26号.2013-10-18.

[7]方大春，杨义武.城乡一体化路径选择:三化同步，三区共建[J].经济问题探索，2013，（4）：45-48.

[8]Rolfe IE，Pearson SA，O'Connell DL，et al.Finding solutions to the rural doc tor shortage:the roles of selection versus undergraduate medical education at Newcastle[J].Aust N Z J Med，1995，25（5）：512-517.

[9]Magnus JH，Tollan A.Rural doctor recruitment:does medical education in rural districts recruit doctors to rural areas?[J].Med Educ，1993，27（3）：250-253.