施开炯 王 衡 胡少辉 王 彬 赵 璐
食管及贲门癌手术少见并发症临床分析
施开炯 王 衡 胡少辉 王 彬 赵 璐
目的:总结食管及贲门癌手术少见并发症的诊断及治疗体会,吸取其诊断失误、治疗失败的教训。方法:回顾性分析少见并发症的发病原因、临床诊断、处理方法、预防措施及其中治疗失败的相关因素。结果:治愈及死亡分别为10例及8例(除外已报道的8例)。结论:1)该文所述的并发症虽然少见,但临床上时有发生,若处理不当,常造成严重后果;2)对主动脉食管固有支撕脱性损伤的喷射状出血,术者要沉着、冷静,只要处理方法正确,损伤口均可以修补成功;3)右胸径路是预防奇静脉损伤的关键措施;4)吻合口腹内瘘的患者,若早期漏出感染物包裹于膈下,容易延误诊断;5)吻合口主动脉瘘,关键在于预防;6)警惕术后肺动脉栓塞的发生,提高其防治意识;7)胸胃纵隔疝若不及时处理,预后较差。
癌 食管与贲门 少见并发症
食管外科术后并发症举足轻重,种类较多,性质严重。文献中记载的多为常见并发症,本院近25年来,在食管及贲门癌外科手术中,共发生临床少见并发症26例(其中8例已有报道),现作如下临床分析。
1.1 临床资料
选取1988年1月至2013年3月手术切除的食管及贲门癌2 042例(食管癌1 269例,贲门癌773例,不包括探查病例)中,发生临床少见并发症26例,其中男19例,女7例;年龄45岁至73岁。食管癌及贲门癌分别为22例及4例。
1.2 方法
1.2.1 术中损伤性并发症 1)奇静脉损伤2例:分别为食管胸中段及胸上段癌左进胸术中,1例为分离与奇静脉干粘连病灶时损伤,用心耳钳夹拉开主动脉,以4号丝线缝扎止血;另1例为分离主动脉弓病灶时损伤,未及时发现;于术后2 h出现失血性休克再次进胸探查发现奇静脉弓损伤,伤口约4 mm,经结扎切断两支肋间血管翻转主动脉弓显露术野,结扎止血,虽出血停止,但因脑未复苏,治疗失败。2)上腔静脉及左下肺静脉损伤各1例:前者为右胸入路分离胸壁、右肺、上腔静脉广泛粘连时损伤,创口约1 cm;后者为左进胸分离病灶与下肺静脉粘连时,因麻醉过浅患者呛咳致电刀灼伤,创口约0.4 cm;均以沙氏钳钳夹无损伤线修补。前者术后面部轻度肿胀,3天后消退。3)主动脉食管固有支撕脱出血4例:2例位于降主动脉,均于结扎食管固有支时牵拉自根部撕脱,出血呈喷射状,主动脉壁破损口直径约1.2 mm。用手指按压,以硝酸甘油将收缩压控制于90 mmHg,5-0号无损伤缝合线荷包缝合主动脉壁外膜至弹力层结扎后成功止血。术后继续控制性降压2天;余2例为食管过弓后出血凶险,1例于弓的后上方寻见该固有支的残端,成功结扎止血。另1例翻弓显露修补止血。4)左主支气管膜部损伤1例:为麻醉双腔管气囊压力过高致膜部菲薄,分离牵拉病灶时致伤,以无损伤线修补,生物胶喷涂,纵隔胸膜覆盖。5)误扎腹腔动脉干1例:为贲门癌术中,第7、9组淋巴结融合包绕血管,在清除淋巴结时误扎。误扎后观察20 min肝、脾、残胃等脏器血供渐好转无缺血征象,按原方案完成根治手术。6)误扎胃网膜右动脉1例:系网膜肥厚的贲门癌患者,于幽门上方误扎后检查胃右动脉供血良好,残胃无血运障碍,按原方案完成根治术。
1.2.2 食管—胃吻合口腹内瘘1例 为贲门癌患者术后第6天突然高热、寒颤、胸腹部未检出阳性体征,两次胸片检查结果均正常,3次口服亚甲蓝胸引流管均无溢出,超声探测胸腹腔无积液。于术后第13天(瘘后第7天)出现腹膜炎症状,剖腹探查,腹腔内中等量稀薄脓液,大量脓液及食物残渣包裹于膈下,行膈下、纵隔及腹腔引流,高位空肠造瘘肠内营养治疗后中毒症状有所好转,但体质逐渐衰竭,于第2次手术后第14天因毒血症及全身衰竭死亡。
1.2.3 术后吻合口主动脉瘘4例 均为食管癌食管胃弓上吻合。3例发生时间在术后33~48天,1例支架治疗患者为术后89天;主要症状为特发性大量反复呕血及便血,每次出血量约800~1 000 mL,2次呕血的间隔时间为30~120 min,每例出血总量为3 000~4 000 mL。其中1例为吻合口瘘已治愈时发病,伴有低热及胸痛。1例为术后放疗20 Gy后发病,1例为置镍钛记忆合金支架后20天发病,另1例为术后41天发病,出血至死亡时间为4~70 h。
1.2.4 术后肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)2例 发生在食管癌根治术后第5及第7天,分别为术后第1次下床活动及用力排便时突感胸闷、气短、胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀,动脉氧饱和度为40%~50%,两肺呼吸音低,床旁胸片示肺纹理稀疏,D-Dimer(D-二聚体)检测分别为0.6 mg/L及0.7 mg/L,其中1例行螺旋CT增强扫描提示右肺动脉完全性栓塞。经抢救无效均死亡。
1.2.5 左胸左颈两切口经食管床颈部食管胃肠合术后左胸胃纵隔疝[1]病例见图1、2、3,详见讨论中3.5叙述。
图1 食管床内的胸胃于主动脉弓下方已部分疝入右胸Figure 1 Thoracic stomach in esophageal bed had partly herniated into the right chest below the aortic arch
图2 食管床内的胸胃已全部疝入右胸Figure 2 Thoracic stomach in esophageal bed had completely herniated into the right chest
图3 钡剂造影示食管床内的胸胃自上而下逐步疝移至右胸,十二指肠球部被牵拉旋转移位至左上腹Figure 3 Barium meal radiography showing that the left thoracic stomach had gradually moved to the right chest,and the duodenal bulb was dragged to the left upper quadrant
全组病例中(除外已报道的8例)治愈及死亡分别为10例及8例,治愈10例中均为术中损伤性并发症;死亡8例中,1例为奇静脉弓损伤,因失血性休克脑缺血时间过长,脑复苏失败,5天后自动出院(按死亡统计);另7例为腹内瘘1例,因发病早期误诊误治致感染性休克伴衰竭死亡;吻合口主动脉瘘及PE共6例,发病急不容抢救均死亡。
3.1 术中损伤性并发症
1)对腔静脉、奇静脉弓损伤需防空气栓塞。本研究中左进胸奇静脉弓损伤1例,因破损口小,静脉内压力低,经纱布压迫后血凝块堵塞伤口暂出血停止术中未仔细探查而疏忽,返回病房后由于胸腔负压和血压回升血凝块脱落导致大出血,而死亡。2)主动脉食管固有支撕脱出血时,由于压力高出血凶猛且患者高龄、血管弹性差,不易自凝止血,此时术者需要沉着、冷静。修补时防止全层缝合使破口变大或导致新的创口致难以控制的大出血;4例中2例出血位于弓后,此处系主动脉与食管相连的交叉动脉,因解剖不熟悉而疏忽致损伤,该处难以显露,止血困难[2];损伤后常需翻弓探查止血。3)误扎腹腔动脉干及胃网膜右动脉:前者误扎后胃肝脾的血供可依靠肠系膜上动脉的分支胰十二指肠下动脉与胰十二指肠上动脉吻合支至胃十二指肠动脉来供血,后者误扎后大部分情况下可依靠胃右动脉供血,但风险均较大,术中应避免误扎。
3.2 吻合口腹内瘘
腹内瘘是由于瘘的感染物顺食管床流入腹腔所致,作者早年曾报道2例,因处理及时均治愈[3-4],本例由于对包裹隐蔽的腹内瘘认识不足而延误诊断,失去了早期膈下引流的最佳时机而治疗失败。
3.3 吻合口主动脉瘘
国内外文献报道发生率在0.1%~2.4%之间[5-6],本组4例连同笔者7年前报道的5例,累计其发病率为0.44%(9/2 042)。本研究9例的发病原因:吻合口和高压搏动的主动脉壁长期摩擦或支架压迫[7],使之受损缺血为直接因素,吻合口瘘的感染物及消化液波及并侵蚀主动脉为直接或叠加因素;放射线损伤主动脉壁为间接因素[8-9]。减少该并发症发生的关键在于预防:1)吻合口远离主动脉或吻合口与主动脉壁之间用大网膜等软组织加以衬垫[5,10];2)预防吻合口瘘的发生至关重要;3)置食管支架时,选择可取式覆膜优质产品及严格掌握其适应症等等;治疗极为困难,文献中有立即手术行主动脉修补获救的报道,亦有对感染严重行主动脉置换的记载,但未见成功的报道;国外有报道用主动脉支架治疗成功的病例[11]。天津市胸科医院曾对1例外伤性食管主动脉瘘采用杂交式手术,先将覆膜支架介入放置于主动脉瘘口位置,再左进胸修补食管获得成功[12]。为抢救食管(吻合口)主动脉瘘探索出一种有效的治疗方法。
3.4 PE是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一[13]
PE逐渐被各科临床医师重视,但误诊漏诊率仍很高,国内误诊率高达80%,国外报道达67%[14],多误为心源性猝死;部分不全PE的患者发病轻,非凶险,栓子常自溶不发病而自愈。有报道,约有25%PE的患者毫无症状(尸检结论);它的相关因素为高龄、吸烟、肿瘤的高凝状态、手术的创伤、术前术后较长时间卧床、滥用止血药物及下肢静脉炎等,特别是进展期恶性肿瘤患者,术后发生血栓及PE的危险性为非恶性肿瘤患者的4~6倍及6.7倍[15-16]。患者常表现为典型肺栓塞三联征(呼吸困难、胸痛、咯血和/或循环衰竭)、胸片及目前常用的CTPA(螺旋CT肺动脉强化显影)检查可行而实用;D-Dimer检查敏感性强,但特异性差,可作为排除指标。猝死及诊断不明的患者常需尸检定论。治疗方面对重症PE患者,除抗凝外,部分医院采用经皮导管介入机械碎栓序贯尿激酶局部溶栓使一些患者获救[17-18];对已有上下肢深静脉血栓形成的高危患者需采取预防措施,分别放置上下腔静脉滤器,是预防发生致命性PE的一种安全有效的措施[14,19]。各级外科医师应认识和警惕术后PE的发生,提高其防治意识,减少误诊,积极预防以降低其发病率及死亡率。
3.5 食管癌术后左胸胃纵隔疝
本例并发症的发病原因:1)术中胃的游离过于松弛,食管床内松弛的胃因被降主动脉的阻拦易通过右纵隔胸膜缺损而疝入右胸;2)胃的解剖位置改变,易发生排空障碍[20];3)去神经化的胸胃不能形成由近端向远端的节律性收缩,幽门括约肌不能和胸胃的运动协调一致,而导致胸胃的膨胀、潴留,更增加了疝发生的机率;4)胸胃与右胸粘连,若逾24 h造成不可回复性疝。该患者因右侧纵隔胸膜切除及破损口大,疝颈部宽松,仅造成上消化道不全梗阻,短期内仍可少量进食,但需尽快手术复位,否则会逐渐衰竭危及生命,预后恶劣;治疗方法为右进胸分离粘连,将胸胃还纳,胃壁缝合固定于食管床内,以恢复上消化道的畅通;预防措施:1)胃的游离,松弛要适度;2)将胸胃壁缝合固定于食管床以防其移位;3)适当延长胃肠减压时间,以恢复去神经化胸胃的节律性收缩功能;4)必要时附加幽门成形术。
本研究所述的少见并发症,发生率低,报道较少,但临床上时有发生,且多凶险,往往造成严重的后果;各级医师需警觉关注。
1 Shi KJ,Zhao L,Wang H,et al.Left thoracic gastric mediastinal herniaafter resection of esophageal carcinoma in 1 cases[J].Chin J Clin Oncol,2008,35(20):1200.[施开炯,赵 璐,王 衡,等.食管癌术后左胸胃纵隔疝1例[J].中国肿瘤临床,2008,35(20):1200.]
2 Ren GG,Zhou YH.Prevention and treatment of complications of operation in the Department of thoracic surgery[M].Beijing:People's Medical Publishing House,2004:336-337.[任光国,周允中,主编.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:336-337.]
3 Shi KJ,Zhao L,Wang H.Prevention of anastomotic fistula after esophagectomy for esophageal and cardiac cancer[J].Journal of Bengbu Medical College,2001,26(5):242-243.[施开炯,赵 璐,王 衡.食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的防治[J].蚌埠医学院学报,2001,26(5):242-243.]
4 Shi KJ,Zhao L,Wang H,et al.Clinical analysis of 31 cases of anastomotic fistula in postoperative esophageal reconstruction[J].Anhui Medical Journal,2005,26(4):314-315.[施开炯,赵 璐,王 衡,等.食管重建术后吻合口瘘31例临床分析[J].安徽医学,2005,26(4):314-315.]
5 Shi KJ,Zhao L,Wang H,et al.Aortic fistula anastomosis in resection of esophageal and cardia carcinoma after a report of 5 cases[J]. Chin J Clin Oncol,2006,33(10):595-596.[施开炯,赵 璐,王 衡,等.食管及贲门癌切除术后吻合口主动脉瘘5例报道[J]中国肿瘤临床,2006,33(10):595-596.]
6 Wang FS,Zhang SW,Tian ZQ,et al.Prevention and treatment of esophagogastric arterial fistula resection of esophageal and cardiac cancer[J].Surgery of the Esophague,2006,5(2):72-73.[王福顺,张少为,田子强,等.食管癌、贲门癌切除术后食管胃大动脉瘘的防治[J].食管外科,2006,5(2):72-73.]
7 Yang GT,Wang SZ,Ccong XZ,et al.5 cases of fistula complicated with gastroesophageal aorta after resection of esophageal carcinoma[J].Chinese Journal of thoracic and cardiovascular surgery,1998, 14(6):364.[杨国涛,王善政,丛旭滋,等.食管癌切除术后并发食管胃主动脉瘘5例[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14(6):364.]
8 Wei GQ.Esophageal surgical operation skills[M].HEFEI:University of Science and Technology of China press,2000:270-271.[卫功铨,主编.食管外科手术技巧[M].合肥:中国科学技术大学出版社, 2000:270-271.]
9 Wang QZ.Surgery of the Esophague[M].Beijing:People's Medical Publishing House,2005,702-703.[王其彰,主编.食管外科[M].北京:人民卫生出版社,2005.702-703.]
10 Wang QZ.Complications of esophageal surgery to prevent[J].Surgery of the Esophague,2 007,6(3):98-103.[王其彰.食管外科并发症的可预防性[J].食管外科,2007,6(3):98-103.]
11 Okita R,Mukaida H,Takiyama W,et al.Successful Surgical treatment of aortoesophageal fistula after esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,2005,79(3):1059-1061.
12 Zang X.Current status of esophageal surgery in China[J].Esophageal surgery electronic magazine,2013,1(1):16-21.[张 逊.我国食管外科现状分析[J]食管外科电子杂志,2013,1(1):16-21.]
13 Deng Y,Chen XP.Research Progress on malignant tumor related to venous thromboembolism[J].Journal of Clinical Oncology,2013, 18(8):760-765.[邓 怡,陈晓品.恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症的研究进展[J]临床肿瘤学杂志,2013,18(8):760-765.]
14 Li QY,Hou PY,Su YM.Experience in treatment of 49 cases of clinical intervention of acute pulmonary embolism[J].Chinese TCM information,2013,4(5):116.[李祺熠,侯培勇,苏奕明.急性肺动脉栓塞介入治疗49例临床体会[J].中国中医药咨讯,2013,4(5):116.]
15 Zhu QC,Wang YH,Yu SY.Clinical analysis of 34 cases of malignant tumor complicated with acute lower extremity deep venous thrombosis [J].Journal of Oncology,2013,19(9):741-742.[朱其聪,王亚辉,余书勇.34例恶性肿瘤并发急性下肢深静脉血栓形成临床分析[J].肿瘤学杂志,2013,19(9):741-742.]
16 Zhang WH,Guo Z,Wang CL,et al.Clinical analysis of 1 cases of malignant tumor patients with venous thromboembolism[J].Chin J Clin Oncol,2014,41(4):262-265.[张炜浩,郭 志,王长利,等.恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症1例诊治分析[J].中国肿瘤临床,2014,41(4):262-265.]
17 Cao YQ,Zhong DS.Research status of interventional therapy in the treatment of acute pulmonary embolism[J].International Journal of Cardiology,2013,33(14):1100-1103.[曹耀前,钟殿胜.急性肺动脉栓塞介入治疗的研究现状[J]国际呼吸杂志,2013,33(14):1100-1103.]
18 Yao YD.Clinical analysis of interventional treatment of pulmonary embolism[J].Chinese Practical Medicine,2013,8(3):83-84.[姚阳端.肺动脉栓塞介入治疗临床分析[J].中国实用医药,2013,8(3):83-84.]
19 Yin SG,Cao JP,Huang M,et al.Cava filter chamber combined with upper extremity deep venous thrombosis in tumor[J].Chin J Clin Oncol,2013,40(5):271-274.[殷述刚,曹健鹏,黄 梅,等.上腔静脉滤器在肿瘤合并上肢深静脉血栓形成中的应用[J].中国肿瘤临床,2013,40(5):271-274.]
20 Li Y,Wang HY,Wang L,et al.Comparison of the efficacy of gastric tube with a full stomach replacement of esophagus in the treatment of esophageal carcinoma[J].Journal of Clinical Oncology, 2013,18(8):743-745.[李 勇,王化勇,王 雷,等.管状胃与全胃代食管术治疗食管癌的疗效比较[J].临床肿瘤学杂志,2013,18(8):743-745.]
(2013-11-05收稿)
(2014-04-21修回)
(本文编辑:杨红欣)
Clinical analysis of uncommon complications in esophageal and cardiac cancer operations
Kaijiong SHI,Heng WANG,Shaohui HU,Bin WANG,Lu ZHAO
Kaijiong SHI;E-mail:1227509684@qq.com
Objective:This study aimed to summarize the diagnosis and treatment of uncommon complications in esophageal and cardiac cancer operations as well as obtain lessons from the failure.Methods:The etiology,clinical diagnosis,treatment,prevention measures,and factors that contribute to the failure of the uncommon complications were analyzed retrospectively.Results:Results showed ten cured cases and eight death cases(except for the reported eight cases).Conclusion:The following conclusions were obtained.1)The complications described in this paper were rare,but they sometimes occur clinically.If wrong treatment was taken,serious consequences would be expected.2)Once a jet-like bleeding of aortic esophagus avulsion injury occurs,the surgeon must be calm and take proper treatment to successfully patch up the wounds.3)The right thoracic approach is a new approach to prevent the injury of azygos vein.4)Patients with anastomotic stoma fistula easily cause a delay in diagnosis if the leakage was wrapped in the inferior phrenic.5)Taking preventive measures is the key method for the anastomotic aortoesophageal fistula.6)Occurrence of pulmonary embolism after operation should be monitored.7)Thoracic gastric mediastinal hernia would cause serious consequences if treatment was not taken at a proper time.
cancer,esophagus and cardia,rare complications
10.3969/j.issn.1000-8179.20131865
施开炯 主任医师。研究方向为普胸外的手术治疗。
阜阳市肿瘤医院胸外科(安徽省阜阳市236033)
施开炯 1227509684@qq.com
Department of Thoracic Surgery,Fuyang Cancer Hospital,Fuyang 236033,China.
E-mail:1227509684@qq.com