呼吸内科呼吸机相关肺炎发生的危险因素分析

王鹏 徐劲松

[摘要] 目的 分析呼吸内科呼吸机相关肺炎（VAP）发生的危险因素。 方法 选择解放军第九四医院2008年8月～2013年6月使用呼吸机治疗的患者191例，分析并比较VAP在年龄、性别、呼吸机使用时间、慢性阻塞性肺疾病、气管切开情况、意识状态等因素间的分布情况；采用Logistic回归分析对VAP发生的危险因素进行分析。 结果 ①发生VAP的患者共17例，发生率为8.9%。②VAP发生率在年龄（≥60岁、<60岁）[13.2%（10/76）、6.1%（7/115）]、呼吸机使用时间（≥7 d、<7 d）[14.5%（9/62）、6.2%（8/129）]、慢性阻塞性肺疾病（是、否）[18.8%（3/16）、8.0%（14/175）]等因素间进行比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；VAP发生率在性别、气管切开、意识状态等因素间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。③年龄≥60岁（OR =2.218）、呼吸机使用时间≥7 d（OR = 6.326）、合并慢性阻塞性肺疾病（OR = 5.575）与VAP发生相关（P < 0.05）。 结论 呼吸机治疗时间、年龄、合并慢性阻塞性肺疾病等情况与VAP的发生密切相关，应针对上述危险因素进行预防防治。

[关键词] 呼吸机相关肺炎；护理；预防防治；危险因素

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0014-03

Risk factors analysis of occurrence of ventilator-associated pneumonia in patients with respiration medicine

WANG Peng XU Jinsong

Department of Pneumology， the 94th Hospital of China People's Liberation Army， Jiangxi Province， Nanchang 330002， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of occurrence of ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients with respiration medicine. Methods 191 patients with breathing machine treatment from August 2008 to June 2013 in the 94th Hospital of China People's Liberation Army were selected， the distributed situation of VAP in the elements of age， gender， breathing machine time， chronic obstructive pulmonary disease， conscious state， tracheotomy situation were analyzed and compared； Logistic analysis of regression was used to analyze the relative factors of VAP. Results ①17 patients with VAP were found and the occurrence rate was 8.9%. ②The difference of VAP occurrence rate in the elements of age （≥60 years， <60 years） [13.2% （10/76）， 6.1% （7/115）]， breathing machine time （≥7 d， <7 d） [14.5% （9/62）， 6.2% （8/129）]， chronic obstructive pulmonary disease （yes， no） [18.8% （3/16）， 8.0% （14/175）]， were statistically significant （P < 0.05）； the difference of postoperative psychonosema rate in the elements of gender， tracheotomy， conscious state were not statistically significant （P > 0.05）. ③Age ≥60 years （OR = 2.218， P < 0.05）， breathing machine time ≥7 d （OR = 6.326）， chronic obstructive pulmonary disease （OR = 5.575） were found had correlation with postoperative VAP according to the Logistic analysis of regression （P < 0.05）. Conclusion Age， breathing machine time， chronic obstructive pulmonary disease are risk factors of VAP. It is right to take prevention to the risk factors.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia； Nursing； Prevention； Risk factors

呼吸机相关肺炎（VAP）是指各种原因需要呼吸机支持的患者在接受呼吸机通气3 d后出现的呼吸道及肺组织的感染，属于呼吸机相关的严重并发症之一。相关的研究报道显示，在呼吸内科住院患者使用呼吸机治疗过程中一旦发生VAP，极容易导致多器官功能衰竭，其病死率可高达40%[1]。预防呼吸机使用过程中VAP的发生是降低VAP病死率的主要途径，因此，首先需要深入研究的即是VAP出现的相关因素[2-3]。本研究分析了临床常见的VAP相关危险因素，并总结相关干预、预防手段，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择解放军第九四医院2008年8月～2013年6月使用呼吸机治疗的患者191例，其中发生VAP者17例，发生率为8.9%。17例VAP患者中，男11例，女6例；年龄41～75岁，平均（58.6±5.7）岁。VAP患者诊断均符合中华医学会呼吸病分会制订的《医院获得性肺炎诊断治疗指南》相关标准[3]。VAP患者合并的基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病5例，肺癌5例，支气管哮喘2例，肺间质病变2例，其他3例。

1.2 调查方法及资料收集

对相关的调查人员进行专业培训，统计项目包括：年龄、性别、呼吸机使用时间、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否行气管切开术、患者意识状态等。VAP归因死亡的诊断标准：①患者死亡时其肺部感染未被控制；②由肺部感染直接导致的中毒性休克、多器官功能衰竭等并发症而死亡；③肺部感染是患者死亡的加速或合并因素[4-5]。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Logistic回归分析模型分析VAP发生的相关因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 患者呼吸机相关肺炎发生及治疗情况

共发生VAP 17例，发生率为8.9%。全部病例均治愈，无死亡病例。患者呼吸机使用时间1～14 d，平均（8.5±1.5）d。

2.2 呼吸机相关肺炎发生与临床指标间的关系

VAP发生率在年龄（≥60岁、<60岁）[13.2%（10/76）、6.1%（7/115）]、呼吸机使用时间（≥7 d、<7 d）[14.5%（9/62）、6.2%（8/129）]、慢性阻塞性肺疾病（是、否）[18.8%（3/16）、8.0%（14/175）]等因素间进行比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；VAP发生率在性别、气管切开、意识状态等因素间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 呼吸机相关肺炎发生率相关因素的Logistic回归分析

对年龄、性别、呼吸机使用时间、慢性阻塞性肺疾病、气管切开情况、意识状态等因素进行逐步法Logistic回归分析，结果表明，年龄≥60岁（OR =2.218）、呼吸机使用时间≥7 d（OR = 6.326）、慢性阻塞性肺疾病（OR = 5.575）与VAP发生相关（P < 0.05）。各因素赋值情况及结果见表2、3。

3 讨论

VAP是临床一种常见的院内感染，其发生与患者进行呼吸机治疗有密切的关系，是呼吸机治疗的过程中较为多发的并发症之一，预后较差[6-7]。近年来的相关研究报道，其病死率可达到40.0%左右，因此，明确VAP的发病危险因素显得尤为重要[8]。在相关危险要素分析方面，患者发生VAP后，直接导致住院治疗时间的延长，增加了治疗成本，相应也导致了发生其他并发症的风险。本研究对临床实际工作中有可能影响呼吸机治疗患者发生VAP的相关因素进行分析，结果显示，VAP发生率在年龄、呼吸机使用时间、慢性阻塞性肺疾病等因素间进行比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；VAP发生率在性别、气管切开情况、意识状态等因素间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。③年龄≥60岁（OR = 2.218）、呼吸机使用时间≥7 d（OR = 6.326）、合并慢性阻塞性肺疾病（OR = 5.575）与VAP发生相关（P < 0.05）。其中，就实际工作看，VAP发生最重要的因素是呼吸机使用时间。

因此，在采取相关预防措施时，可根据上述统计学结果，有针对性地进行加强相关护理措施的处理，如：①加强口腔护理。使用呼吸机的患者口腔分泌不足或蒸发较大，无法起到唾液的杀菌作用，因此，细菌会移位进入呼吸系统等，从而加大了VAP的发生概率。对患者口腔有效行护理是降低VAP出现概率最为直接的护理措施[9]。②气道湿化的护理方法。应用配有恒温的湿化装置雾化吸入，可降低呼吸道分泌物的黏稠度，有利于痰液的排除，从而降低VAP的发生率[8]。使用时注意湿化器及湿化水至少应该每天彻底清洗并更换1次。③呼吸机管道的护理管理。呼吸机管道是是VAP病原微生物的潜伏来源。在临床工作中，呼吸机管路应每2～5天更换1次，如有可能污染的情况出现，应随时替换。定期清除、更换储水瓶及呼吸机管路内的凝结水。④吸痰技术。及时、正确的吸痰措施对保持呼吸道通畅、降低VAP的发生至关重要。但应保证吸痰措施使用的频率不能过高，过于频繁的吸痰容易导致患者呼吸道黏膜损伤，降低呼吸道的局部抵抗力，反而会对病原微生物的定植有利。吸痰措施前辅以拍背护理及气道的雾化吸入，可减轻吸痰的难度，每次吸痰的吸引时间应低于15 s，吸引的压力不超过25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），每次吸痰操作后，应通过肺部听诊来判断其效果。⑤加强耐药细菌感染患者的管理，并及时予以隔离，可以有效减少此类肺炎耐药菌的扩散。⑥合理洗手及病房环境的消毒：接触传播是耐药细菌的重要传播途径，其中医护人员徒手操作是传播的重要媒介，有研究发现，医务人员手部常附着有诸如金黄色葡萄球菌等肺炎细菌。因此，医护人员掌握正确的洗手、消毒规则，可有效减少耐药细菌在患者中的播散，尤其是在危重患者中的传播[10]。⑦采取合理的心理护理、疏导及感染预防措施：对病人及其家属应充分解释呼吸机使用的适应证、注意事项及预后效果，减轻家属及患者的心理疑虑，疏导心理负担，希望患者及家属积极地配合治疗及采取相关预防措施[11-14]。

综上所述，VAP的发生因素中，呼吸机使用时间、患者年龄、合并慢性阻塞性肺疾病等因素均与之密切相关，预防措施的制订要针对以上危险因素，及时控制、消除不理因素。

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（收稿日期：2013-10-27 本文编辑：卫 轲）