老年肾盂癌并发多发性骨髓瘤治疗

曹玉华，张丽辉，刘彥琴，赵成民，刘旭涛，黄带发

1.沈阳军区总医院干部病房二科，辽宁沈阳 110016;2.沈阳军区总医院血液科，辽宁 沈阳 110016

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞缓慢增殖的恶性单克隆B细胞疾病，好发于中老年人。近年来，其发病率呈上升趋势[1]。由于MM恶性增生程度和浸润范围不一，合成分泌单克隆免疫球蛋白多寡及种类亦不同，其临床表现复杂多样。MM常见的临床表现与骨髓瘤相关组织、器官损伤有关，包括血钙增高、肾功能损害、贫血(Anemia)、骨质病变及免疫力下降导致的反复细菌感染、高黏滞血症等靶器官损害等[2]。肾脏是MM常常累及的器官之一。肾盂癌并发多发性骨髓瘤的病例在临床上罕见。沈阳军区总医院干部病房二科有效治疗肾盂癌并发多发性骨髓瘤1例，本病例因其特殊性、罕见性极易造成误诊。现报告如下。

1 病例报告

患者男，84岁，因“右肾盂癌术后9年，乏力伴右上臂中上段疼痛1月余”于2010－07－25入我科。入院诊断:右肾盂癌术后;冠心病;慢性心功能不全心功能 II级;高血压病3级，极高危;贫血;痛风。

患者2001年7月出现血尿，伴右腰部胀痛，在我院检查诊断为“右肾盂占位性病变”，8月1日在我院泌尿外科行右肾及右输尿管切除术，术后病理为“右肾盂癌”，术后给予膀胱灌注化疗，白介素、干扰素生物治疗。多次住院复查，未见肿瘤转移及复发。2010年6月患者无明显诱因出现右上臂中上段疼痛，X线片示右肱骨中上段骨膜反应，伴髓腔内低密度，不除外转移;右上臂磁共振成像(MRI)示右肱骨中上段异常信号，不除外转移瘤。我院及辽宁省肿瘤医院均考虑为骨转移，行唑来磷酸抗骨转移治疗。2010－08－06突然出现无尿。化验:血肌酐(Cr)199 μmol/L，后复查血肌酐进行性升高，最高升至627 μmol/L，诊断为急性肾衰，予利尿、保肾、降肌酐、改善微循环及支持对症治疗。患者贫血进行性加重，血红蛋白最低77 g/L。进一步化验，血Kappa链(κ 链)10.36 g/L(正常)，Lambda链(λ链)2.8 g/L(轻度降低)，血 κ/λ =3.7，尿 Kappa链3.23 g/L(高于正常值160倍)，尿Lambda链正常。经我院血液科会诊，高度怀疑多发性骨髓瘤，行骨穿及骨活检。第1次骨穿示骨髓成熟浆细胞3%，第2次换部位骨穿见原浆细胞0.5%，幼浆细胞4.5%，成熟浆细胞7%，浆细胞12%，可见双核及三核浆细胞。骨活检回报:切片内原、幼及成熟浆细胞约占造血细胞的40%以上，血清中未查到单克隆IgD。诊断:多发性骨髓瘤III期B(κ轻链型)。骨穿病理见图1。

因考虑患者高龄，多发基础疾病，予沙利度胺片口服治疗(自25 mg 2次/d至50 mg 2次/d口服维持)。间断予红细胞悬液静滴、促红细胞生成素3 000～10 000 U，3次/周纠正贫血。经上述治疗，贫血明显改善(至90 g/L)，肾功能明显恢复，复查血肌酐波动在160～170 μmol/L左右，骨痛减轻。患者肾衰急性期血肌酐及血红蛋白变化。见图2。长期随访该患者口服沙利度胺片50 mg，2次/d维持治疗病情稳定达23个月。2012年6月患者再次出现急性肾衰，化验血肌酐最高867 μmol/L，考虑MM加重导致肾功能恶化，予血液透析治疗。经血液科会诊，于6月29日始行姑息性沙利度胺联合马法兰 +强的松方案(MPT)化疗，马法兰 2 mg，3次/d，口服1～7 d;强的松30 mg，1 次/d，口服1～7 d;沙利度胺75 mg，1次/晚口服维持。经上述治疗，患者肾功明显恢复，血肌酐降至190 μmol/L左右。该患者共行MPT化疗6周期，2013年4月停化疗。因手麻明显，考虑为沙利度胺不良反应而停用沙利度胺。2013年11月再次出现骨痛加重，血肌酐上升至 326 μmol/L，血 Kappa链较前升高，达8.15 g/L，κ/λ比值再次升高，考虑 MM进展，再次化疗:环磷酰胺0.4 mg，第一天静脉注射;长春新碱2 mg，第一天静脉注射;马法兰 2 mg，3 次/d，口服1～7 d;强的松30 mg，1次/d，口服1～7 d。经此方案化疗2周期，患者肾功能有所恢复，骨痛明显减轻。现该患确诊MM已存活3年余，目前生活可维持自理，卡氏评分(KPS评分)[3]70分，血红蛋白99 g/L，治疗方案有效。

图1 骨穿病理

图2 患者肾衰急性期血肌酐及血红蛋白变化

2 讨论

肾盂癌是发生于肾盂、肾盏的肿瘤，发病率在肾脏肿瘤中居第2位，仅次于肾癌，男性多见[4]。肾盂癌的临床表现个体差异很大，无痛性、间歇性全程肉眼血尿为最常见症状，占患者90%[5]，其次是腰痛、排尿困难、肿块，部分患者伴有消瘦、高血压、贫血等全身症状。超声是肾盂癌初筛的常用方法。超声造影是近几年开始应用于肾盂癌诊断的新技术，可帮助判断肿瘤的性质及浸润深度[6，7]。CT、MRI、静脉肾盂造影等也是诊断的常用方法。肾盂癌远处转移的常见部位是肝脏、肺和骨骼[8]。根治性肾输尿管全切术是治疗肾盂癌的首选手术方式[9]。MM系骨髓中恶性浆细胞过度增殖，导致血清或尿液中出现单克隆性或其轻链、重链的一种疾病。多发性骨髓瘤是老年人较常见的肿瘤。MM起病隐匿，症状缺乏特异性，常常易造成误诊。

肾盂癌与多发性骨髓瘤是临床上两个毫无相关性的疾病。肾盂癌并发多发性骨髓瘤的病例在临床上极为罕见。且既往多发性骨髓瘤伴肾功损害、肾衰的报道中患者年龄都多在80岁以下[10－13]。故本病例因其特殊性、罕见性极易造成误诊。

误诊原因分析:(1)症状缺乏特异性:本病例以骨痛为首发症状，伴随贫血，后出现肾衰。但患者基础疾病为肾盂癌，并伴多发基础疾病，肾盂癌常见并发症为骨转移，故出现骨痛伴局部X线改变时，临床上首先会考虑为肾盂癌骨转移。高龄患者，本身即有肾功减退，合并高血压病，加之单侧肾脏代偿能力差，肾盂癌术后出现肾功不全也不少见。贫血是恶性肿瘤常见伴随症状，很多慢性病患者也合并慢性病贫血。故该患者三个MM主要症状特异性均较差，较难与肾盂癌本身疾病及并发症区分，临床极易发生误诊。(2)对MM复杂多样的临床表现缺乏系统分析:临床上常片面理解单个系统的病变，未能把肾脏损害、贫血、骨痛等多系统的症状有机联系起来系统分析。因该患病情复杂，加之有肾盂癌基础，出现上述症状均可用原发疾病解释，如没有多年临床经验系统分析，很难考虑为MM，易误诊为骨质疏松、骨转移癌等老年人多发病。(3)患者对骨穿检查较难接受。多部位骨穿是本病诊断的另一关键。一些患者存在恐惧心理，拒绝骨穿检查，导致临床诊断困难。还应注意的是，因MM病灶呈跳跃性，故临床上常需多部位多次活检才能确诊，故对临床上高度怀疑为MM患者，多部位骨穿非常必要。不能因一次骨穿结果阴性否认MM诊断。

本病例的另一经验是对高龄老人进行姑息性化疗取得了较好的效果。目前对MM化疗多集中在普通年龄组，对大于80岁高龄老年患者化疗的报道极少。本患者确诊时即为多发性骨髓瘤III期B患者，开始选择用沙利度胺治疗取得一定效果，病情稳定期达23个月。在疾病进展后换用2种方案姑息化疗，并予积极支持治疗，患者耐受良好，骨痛有所缓解，病情得以控制，提示有选择地对高龄老年患者进行姑息化疗可提高生活质量、延长生存期。

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