Orem自理模式对血管性痴呆患者行为和精神症状的康复效果

朱建中 李鹏鹏 王 瑛 俞 皎 唐 红

血管性痴呆(VD)是指缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知与行为征等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合症，其行为障碍严重影响老年人的生活质量。我国VD发病率呈直线上升，在上海对年龄55岁以上的中老年所做的研究发现［1］，老年痴呆的整体患病率约为2.99%，其中VD占20.64%。美国护理学家Orem于1971年首次提出自理模式［2］，由完全补偿，部分补偿，辅助教育3个系统组成，在脑卒中患者中已有应用［3］，但对VD的行为及精神症状的改善未见报道，我们将Orem自理模式应用于血管性痴呆患者的护理中，取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取本院2011年2月－2012年4月入住无锡市精神卫生中心老年精神科及同仁康复医院的VD患者，均符合(NINDS－AIREN)制定的很可能VD的诊断标准，MMSE评分为12～24分的轻中度认知功能障碍。MMSE评分标准采用3分法:中学及以上＜24分，小学＜20分，文盲 ＜17分，Hachinski缺血指数评分≥7分。头颅CT或MRI检查有脑血管病存在证据。排除终末期VD，其他神经系统或其他系统性疾病所致的痴呆，对胆碱酯酶过敏的患者，合并严重心、肝、肾、肺及其他神经精神疾病者。

共入组68例，按入院顺序随机分为对照组和观察组，研究期间因合并躯体疾病或主动退出研究者共5例，实际完成研究者63例。其中对照组33例，男16例，女17例，平均(61.25±9.57)岁，文盲 3例，小学文化 14例，初中文化 11例，高中及以上文化 5例，MMSE评分(15.72±6.37)分，Hachinski缺血指数评分(11.13 ±2.31)分，BEHAVE －AD 评分(14.75±4.52)分;观察组 30例，男 14例，女 16例，平均(62.56±9.72)岁，文盲5例，小学文化12例，初中文化9例，高中及以上文化4例，MMSE 评分(12.72±6.12)分，Hachinski缺血指数评分(9.45 ±2.08)分，BEHAVE －AD 评分(14.63±4.12)分。两组患者在性别、年龄、文化程度、量表评分等方面均无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗方法 两组患者入院后均给予多奈哌齐改善认知障碍，起始剂量5mg/d，1月后加量至10 mg/d。针对患者伴发的行为及精神症状，可根据病情给予奥氮平口服治疗，起始剂量2.5mg/d，可逐渐调整剂量，最大量15 mg/d。如伴有睡眠障碍者，可适当给予苯二氮卓类药物奥沙西泮7.5～15mg口服改善睡眠，不合并其他精神科药物，如患者行为及精神症状控制稳定时，可予适当奥氮平减量或停药。

1.2.2 干预方法 对照组予以传统的脑卒中常规护理，而观察组在脑卒中常规护理的同时，将Orem模式贯穿治疗康复全程，疗程6周。①完全补偿性系统护理:多数脑卒中患者急性期由于脑水肿的出现和加重，易出现躯体功能障碍，完全失去自理能力，需要护理人员满足其所有需要，包括心理护理;营养支持、用药观察、生活及安全等护理。此阶段护理人员除了提供完全补偿性护理外，应重视就自我护理的积极作用向患者及家属进行宣教，强化患者自我护理的意识;②部分补偿性系统护理:患者有部分自理能力时，鼓励患者主动参与护理活动，结合每个患者的实际情况，护理人员给予适当协助或指导，充分发挥患者的主动性。细心观察患者每个细微的进步，予以鼓励，使患者树立战胜疾病的勇气和信心。并与家属共同制定护理计划，满足患者身体和心理上的需求;③支持教育系统:通过对患者住院各阶段自理能力的评估，向患者及家属提供咨询、指导与教育，指导患者进行自我护理，进一步掌握自我护理的技巧。

1.2.3 评价方法 ①采用Alzheimer病行为病理学评定量表(BEHAVE－AD)［4］评定患者的行为和精神症状，量表4(0～3)级评分，0=无，1=有，2=存在并出现情感反应，3=存在并出现情感及行为反应，由偏执和妄想观念、幻觉、行为紊乱、攻击行为、日夜节律紊乱、情感障碍、焦虑和恐惧因子分组成;②采用临床疗效总评定量表(CGI)［5］评定其临床疗效，此量表共分SI、GI和EI 3项。本研究选用CGI－SI来评价患者的病情严重程度，采用0～7分的8级计分法，0=无病，1=基本无病，2=极轻，3=轻度，4=中度，5=偏重，6=重度，7=极重。以上量表均由经过培训的2名临床医师进行评定，评定者间一致性检验Kappa值为0.78，分别在干预前及干预后各评定一次。

1.3 统计处理 所有资料采用SPSS 16.0统计软件包进行数据处理，定量资料采用()表示，两样本均数比较行Independent－Samplest检验;定性资料比较行Pearson检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后临床疗效比较 见表1。干预6周后，观察组CGI－SI分较治疗前明显改善(P＜0.01)，且两组间相比较，差异亦具有明显的统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者干预前后 BEHAVE－AD评分比较，见表1。表1显示，观察组干预后BEHAVE－AD评分，除日夜节律紊乱因子分无显著性差异外，总分及其他因子分均显著低于治疗前，差异均有显著性(P＜0.01)，且与对照组同期相比亦具有明显差异性(P＜0.05或P＜0.01)。

表1两组患者干预前后CGI－SI及BEHAVE－AD评分比较()

表1两组患者干预前后CGI－SI及BEHAVE－AD评分比较()

注:组内比较，＊＊P ＜0.01，组间比较△P ＜0.05，△△P ＜0.01

量表 观察组(n=30)对照组(n=33)干预后CGI－SI 5.13 ±1.72 2.78 ±0.92＊＊ 5.45 ±1.68 3.92 ±0.64干预前 干预后 干预前△BEHAVE－AD总分 14.63 ±4.12 5.13±2.21＊＊ 14.75±4.52 8.56±3.09△△偏执与妄想观念 4.83±1.62 2.05±2.51＊＊ 4.72±1.37 3.03±0.72△幻 觉 3.57 ±1.34 1.24 ±0.72＊＊ 3.48 ±1.29 2.31 ±0.69△行为紊乱 4.21 ±1.87 2.09±0.73＊＊ 4.32±1.64 3.42±0.91△攻击行为 4.75 ±1.54 2.05±0.57＊＊ 4.62±1.32 3.25±0.74△日间节律紊乱 2.56 ±0.65 2.04 ±1.15 2.43 ±0.58 2.13 ±1.09情感障碍 2.21 ±1.51 1.04±0.23＊＊ 2.32±1.43 2.05±1.04△焦虑与恐惧 2.75±0.48 1.05±0.19＊＊ 2.68±0.51 2.03±0.34△

2.3 两组患者干预后服用奥氮平治疗的例数及平均药物剂量比较 干预后，观察组服用奥氮平治疗的例数为5例，而对照组为14例，两组经统计学比较差异有统计学意义(χ2=4.949，P＜0.01);观察组服用奥氮平平均剂量为(5.46 ±1.27)mg/d，对照组则为(11.27 ± 3.62)mg/d，经统计学比较亦具有显著性差异(t=9.146，P＜0.01)。

3 讨论

VD被认为是继阿尔茨海默病(AD)后的第二种最常见的老年痴呆［6］，多达70.0% ～90.0%的VD患者在其病程的一定时间内会出现心理和行为症状(BPSD)，正是痴呆的这些症状决定了患者的生活质量，同时也是患者住院的主要原因，更是住院及家庭护理中的一个难点。Orem自理模式是遵循人的心理和生理方面的自理需求发展起来的护理模式，是指患者在患病、创伤或诊断治疗中产生的需求，对于激发患者的治疗信心及积极性起着重要作用，从而使患者提高治疗配合度，改善治疗效果［7］。

本文就根据Orem自理模式理论应用于VD患者BPSD的治疗中去，针对疗效及行为和精神症状我们进行了相应的CGI－SI及BEHAVE－AD评定，结果发现，Orem自理模式的运用能有效改善VD患者的BPSD症状，尤其在改善行为紊乱、攻击行为、情感症状等方面。此点可能源于Orem自理模式可激发和调动患者的主动性［8］，它强调了支持－教育系统的重要地位，鼓励患者抒发自己的想法，消除心理负担，减轻恐惧及紧张情绪，同时护理人员及时评估患者个人、家庭、社会方面的信息，充分调动起家庭及社会支持力量，指导提高社会支持系统的利用度，根据情绪认知理论，情绪决定认知，认知决定行为，进而改善其行为症状。另一组结果显示观察组服用奥氮平控制行为症状的例数及平均剂量明显低于对照组，表明观察组在药物治疗的同时，辅助于Orem自理模式能有效避免精神药物带来的诸多不良反应，以免进一步加重患者的认知损害。

由此可见，将Orem自理模式引用于VD患者康复护理中，能明显改善患者的精神行为症状，并可明显减少精神科药物的使用，值得在临床中推广应用。

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