双额与单侧顶颞抽搐电痉挛治疗精神分裂症急性期疗效的随机对照研究

路亚洲 姜 玮 史晓宁 李艳茹 任艳萍 马 辛

在亚洲和东欧许多国家，抽搐电痉挛治疗(MECT)的大部分患者是精神分裂症［1］。在有些机构，将近1/3的住院精神分裂症患者接受MECT治疗［2］。MECT是治疗精神分裂症的一种有效手段。一项最近包括26项临床试验的系统综述认为，MECT合并抗精神病药物在治疗精神分裂症是有效的－特别是当需要快速缓解症状以及单用抗精神病药症状改善有限时［3］。但是，接受MECT治疗的精神分裂症患者数量如此之多，系统的研究却很少［4］。最近一项来源于Cochrane综述表明在MECT治疗精神分裂症中有许多问题尚未明了，如电极安放位置对疗效的影响［3］。目前，国内MECT治疗精神分裂症最常用的刺激部位是双颞叶和非优势半球顶颞叶，国外常用的电极安放位置除了这两种方式外，双额叶的研究是近年来研究的热点，但研究结果不一致［1］。国内尚无关于双额叶刺激法治疗精神分裂症的研究报道。

本研究比较了双侧额极和单侧顶颞极MECT治疗精神分裂症的疗效，探讨双额叶刺激法治疗精神分裂症的效果，以期为临床应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准:来自2012年1月1日－12月31日在首都医科大学附属北京安定医院住院的患者，所有患者均符合:①国际精神疾病分类与诊断系统(ICD－10)精神分裂症诊断标准;②年龄18～60岁，男女不限;③符合MECT治疗的适应症、无禁忌症;④排除标准:精神发育迟滞;物质滥用(尼古丁除外);严重神经系统疾病;在过去2个月内接受ECT治疗;使用非苯二氮卓类抗癫痫药物;⑤所有受试者的家属均签署知情同意书。

采用随机数字表法，入组患者分为两组，一组接受双额极MECT治疗(双侧组)，另一组接受非优势半球顶颞极MECT(单侧组)。共入组60名患者，其中2名双侧组患者因第1次治疗后出现严重头痛而终止MECT。58名患者完成治疗，其中双侧组28例，男性7例，女性21例;平均(34.54±10.71)岁;受教育程度平均(4.68±1.28)年;病程平均(110.07±94.11)月。单侧组30例，男性15例，女性15例;平均(34.07±10.50);受教育程度平均(4.13 ±1.20)年;病程平均(118.50±90.99)月。两组患者在性别、年龄、受教育程度、病程等方面差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 ①病例资料表:收集患者的社会人口学和临床资料;②临床症状评定:采用阳性和阴性症状评定量表(PANSS)评估临床症状，评定时点为治疗前、治疗4次、6次和8次时。评估资料主要基于评估者与患者的直接访谈以及病房工作人员、家属和医生提供的情况报告。评定者共2名，职称均为主治医师，PANSS量表评分一致性检验为0.902。评定者对患者分组情况均不知晓。

1.2.2 治疗方法 药物治疗由治疗医生根据患者病情决定，但不合并使用苯二氮卓类或抗癫痫类药物。MECT由医生根据患者病情决定。MECT治疗使用醒脉通Ⅳ型ECT多功能治疗仪(美国SOMATICS公司)，统一采用DGx模式，刺激波形是短脉冲方波，电流强度是910毫安，刺激波宽是1毫秒，刺激能量是年龄×80%，仪器会根据能量自动调节刺激频率和刺激总时间。两组患者治疗疗程均以8次为一疗程，前4次每日1次，后4次隔日1次，共治疗8次。双侧组电极安放位置:双侧额叶;单侧组电极安放位置:非优势半球顶叶和颞叶。

MECT术前做好常规准备，患者平躺于治疗床上，监测心电图、脑电图、血压、血氧饱和度，以0.9%的生理盐水开通静脉通道，依次静脉注射阿托品0.5mg，丙泊酚(1～1.5mg/kg，以10秒20～40mg缓慢推注，防止血压下降过快)，直至睫毛反射消失，给予人工呼吸，同时快速注射氯化琥珀胆碱(0.3～0.7mg/kg)，待患者四肢远端肌颤结束后，放置牙垫，行电休克治疗;治疗过程中始终人工正压给氧，血氧饱和度保持90%以上，待自主呼吸、意识恢复，生命体征平稳转往观察室，并记录患者治疗前后血压、心率、血氧饱和度、呼吸恢复时间、意识恢复时间、抑制指数、峰值强度、发作时间等指标，1小时后送回病房。

1.3 统计处理 采用SPSS 11.5统计学软件包进行分析，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验、方差分析、重复测量的方差分析等。

2 结果

2.1 用药比较 单侧组30例:利培酮15例(3.9±0.5)mg/d;喹硫平5例(453 ±21.6)mg/d;奥氮平 4例(15.0±3.3)mg/d;阿立哌唑2例(25.1±3.1)mg/d;其他4例。双侧组28例;利培酮13例(3.8±0.7)mg/d;喹硫平 5 例(463 ±24.5)mg/d;奥氮平4例(14.5±3.4)mg/d;阿立哌唑3 例(24.9 ±3.4)mg/d;其他3例。两组抗精神病药种类及各自治疗剂量比较，差异均无统计学意义。

2.2 双侧组和单侧组患者MECT治疗前后PANSS评分比较 MECT治疗前和治疗8次时PANSS总分，结果发现两组患者治疗后PANSS评分均显著降低，治疗后与治疗前相比差异有统计学意义，说明双侧额极与单侧顶颞极MECT均可有效治疗精神分裂症急性期症状，见表1。

2.3 双侧组和单侧组治疗不同时点PANSS各因子分比较 使用重复测量的方差分析对两组患者治疗不同时点各因子分的变化情况进行比较显示，阳性因子分、一般精神病理量表评分两组间存在统计学显著差异，双侧组改善较单侧组改善更为明显，见表2。

表1 单侧组和双侧组患者MECT治疗前后PANSS评分比较()

表1 单侧组和双侧组患者MECT治疗前后PANSS评分比较()

注:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，下同

项 目 治疗前 治疗8次t P单侧组(n=30)103.57 ±24.90 37.03 ±7.26 16.65 0.00＊＊双侧组(n=28)102.61 ±19.69 31.82 ±6.37 19.84 0.00＊＊

2.4 单侧组和双侧组治疗痊愈率比较 以治疗8次时PANSS总分减分率75%为标准，减分率≥75%为痊愈，减分率＜75%为非痊愈，经χ2检验，两组之间痊愈率存在显著性差异，双侧组优于单侧组，见表3。

2.5 双侧组和单侧组治疗不同时点减分率的比较 对单侧组和双侧组治疗4次、6次、8次减分率的比较显示，在治疗8次时，双侧组的减分率显著高于单侧组的减分率，差异有统计学意义。双侧组治疗6次的减分率与单侧组治疗8次的减分率相当，提示双侧组起效更快，见表4。

表2双侧组和单侧组治疗不同时点PANSS各因子分组间比较()

表2双侧组和单侧组治疗不同时点PANSS各因子分组间比较()

单侧组双侧组项 目 治疗前 治疗4次 治疗6次 治疗8次 治疗前 治疗4次 治疗6次 治疗8次 F P阳性因子 22.7 ±4.53 18.37 ±4.62 16.77 ±4.62 15.10 ±4.45 24.57 ±5.60 18.68 ±5.85 14.71 ±3.37 13.04 ±3.38 7.87 0.01＊＊阴性因子 21.83 ±4.93 19.03 ±4.49 17.93 ±4.79 17.00 ±4.86 21.00 ±4.87 18.64 ±5.28 16.39 ±4.04 14.89 ±4.01 0.77 0.38一般精神病理评分 42.00 ±6.47 37.17 ±7.20 33.87 ±5.81 32.00 ±5.91 39.75 ±5.37 33.57 ±5.39 29.86 ±4.28 27.43 ±4.64 7.74 0.01 ＊＊攻击性 8.97 ±2.58 6.03 ±2.08 5.50 ±2.29 4.93 ±2.02 8.36 ±2.54 5.54 ±2.29 4.54 ±1.80 3.89 ±1.10 2.75 0.10

表3 双侧组和单侧组治疗8次时痊愈率比较

表4单侧组和双侧组治疗不同时点减分率比较()

表4单侧组和双侧组治疗不同时点减分率比较()

项 目 单侧(n=30) 双侧(n=28)t P治疗4 次减分率 0.57 ±0.10 0.57 ±0.11 0.34 0.74治疗 6 次减分率 0.60 ±0.09 0.64 ±0.09 1.85 0.07治疗 8 次减分率 0.63 ±0.09 0.68 ±0.08 2.34 0.02*

3 讨论

ECT是精神科常用的一种脑刺激治疗方法，是在大脑表层通过电极给予短暂适量的电流刺激大脑，引起大脑皮层广泛性癫痫样放电和全身抽搐，使脑内神经递质代谢产生一系列改变，从而达到治疗精神障碍的一种方法。MECT作为一种改良电休克治疗方法，优于引入了麻醉技术和肌松剂，在疗效和副反应方面均优于传统ECT［5-7］。本研究比较了双额叶刺激法与单侧非优势半球顶颞叶刺激法MECT治疗精神分裂症的疗效，结果显示，双额刺激法在治疗精神分裂症急性期症状方面，总体疗效和单侧顶颞刺激法相当，在某些方面还优于单侧顶颞刺激法，如痊愈率更高，起效时间更快，对于阳性症状和一般精神病理症状的改善方面效果更佳，这和国外研究基本相一致［8］。

精神分裂症发病机制涉及最多的是额叶，细胞生物学研究、神经影像研究和神经心理学研究已经证实了这一点，额叶有广泛的功能失调环路，这形成了精神分裂症的神经基础，支持精神分裂症的“额叶功能低下”假说［9］。在MECT治疗中，双侧与单侧治疗效果差异可能与基于电极放置位置不同而诱发的抽搐部位不同有关［10］。这由一项SPECT研究所证实，双额MECT增加前额叶和前扣带回大脑皮层的血流，而颞叶血流量减少，皮层下结构没有激活。单侧MECT增加大脑血流量的部位与双额颞MECT相似，但只在右侧半球［11］。在原发性癫痫中源于额叶的电波与广泛性大发作有关而发作的越广泛，预示着效果越好［12］。单侧刺激法比双侧刺激法所需要的电量要大［13］，而在本组研究中使用的是相同的刺激，所以双侧治疗比单侧治疗发作更充分，影响的区域更广泛，也许是双侧优于单侧的原因之一。

本研究有很多方法学的优势－受试者被随机分配接受双额MECT或单侧顶颞MECT;评分者对分组情况是盲的;脱落率非常少。两组之间在病程、ECT治疗指征、基线严重程度、并发症方面是匹配的。因此组间差异确实能够反映双额MECT优于单侧MECT，没有混杂因素。

本研究表明，双侧额叶刺激是MECT治疗精神分裂症的有效电极安放位置，并且对阳性症状和一般精神病理症状效果更好，起效时间更快，值得在临床使用中进一步推广。

本研究还有一些局限性。本研究样本中精神分裂症分型较多，未来的研究需要集中于特定亚型的研究。其次，本研究集中在观察急性期治疗反应，将来应该进行长期随访研究。最后，本研究没有进行关于治疗机制方面的研究。这方面的研究还只是处于推测阶段。

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