类“进行性核上性麻痹”表现的脑淀粉样血管病1例报道

陈大伟 陈晋文 杜文津 晋雁斌

进行性核上性麻痹（PSP）是由Steele等于1964年首先发现的一种少见的神经系统变性病，临床上主要表现为步态不稳、跌倒、轴性肌张力障碍、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹和痴呆等，但有报道称血管性疾病也可呈现类PSP表现。脑淀粉样血管病（CAA）是淀粉样物质沉积在脑内血管导致症状性脑血管功能障碍的一种疾病，表现为自发性颅内出血、梗死、痴呆、癫痫间等，但出现类PSP表现的病例极为少见，本研究报道1例临床诊断为类PSP表现的脑淀粉样血管病。

1 临床资料

患者，男性，82岁，因“动作缓慢、智能减退6年，反复跌倒2年，加重1月”于2011年10月入院。患者于2005年初开始出现动作缓慢并逐渐加重，同时出现记忆力、理解力下降及言语减少、反应迟钝等。2009年2月开始出现反复跌倒，曾被诊断为“帕金森病”，给予“美多巴250 mg，3次／d”口服，但动作缓慢、跌倒症状无改善，遂后出现饮水呛咳、吞咽困难及阵发性精神行为异常，表现为过度的性要求，思维、语言变快，易激惹、有攻击行为及夜间异常行为等。入院前1月家人发现患者症状加重并出现小便失禁。既往2006年患“脑梗死”，表现为左侧肢体不灵活，经治疗后遗留左下肢轻度无力。无家族遗传病史。

神经系统查体：神志清楚，语言模糊，认知功能全面减退。双眼垂直运动麻痹，面部表情少，眼裂增宽，饮水呛咳、吞咽困难，双上肢和右下肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ－级，四肢肌张力轻度增高，躯干肌张力明显增高，颈部强直后倾，动作迟缓，翻身、起床困难，手扶助步器可独立行走数十米，行走时左腿稍拖曳，步基宽，四肢腱反射（＋＋＋），眉弓反射、吸允反射、下颌反射、掌颌反射、握持反射等（＋），双侧Pussep征和Babinski征（－）。简易精神状态检查量表（MMSE）为12分，巴氏指数（BI）为8分。

实验室检查：血、大小便常规、生化、甲状腺功能、叶酸、维生素B12、免疫全套等正常，乙肝、梅毒、艾滋病抗体阴性。头颅核磁共振（MRI）示右侧额顶叶梗死灶，双侧基底节和放射冠多发腔隙性梗死，小动脉硬化性白质脑病，顶、枕、颞叶和小脑半球多发微出血（图1）。

图1 （头颅MRI）的左上图T2像示左侧丘脑和双侧豆状核多发腔隙性梗死；右上图Flair像示右侧额顶叶梗死和小动脉硬化性白质脑病；下方SWI像示多发脑叶微出血

2 讨 论

该患者符合1996年美国国立神经系统疾病与中风研究所（NINDS）和国际PSP学会联合推荐的PSP诊断标准中的临床表现［7］，如进行性病程、姿势不稳伴反复跌倒、双眼垂直运动麻痹、轴性肌张力障碍、帕金森症候群对左旋多巴反应差、吞咽困难、认知功能受损等。1987 Dubinsky和Jankovic等第1次报道了58例临床诊断PSP的患者中19例影像学上具有多发性脑梗死；1994年他们提出了血管性PSP的概念，并建议血管性PSP诊断标准为症状非对称性、下肢受累、锥体束或球麻痹征、血管性疾病的影像学证据、具有脑卒中的危险因素等，他们将PSP病例数增加至128例，发现30例（23.4%）符合血管性PSP诊断标准，不过研究中仅提到1例死后进行尸检不满足PSP病理诊断标准。2002年Josephs等对207例临床诊断PSP患者进行尸检，发现仅有4例（2.0%）病理符合血管病，而不满足PSP的诊断标准，提示血管性PSP并不常见，提出非对称性体征、跌倒发生于症状出现1年后、MRI具有血管性疾病证据（尤其是基底节和丘脑梗死）是临床诊断血管性PSP的关健。本例患者跌倒发生于起病后4年，两侧体征不对称，颅内多发梗死和微出血，提示血管性PSP可能性更大。

近期的临床解剖研究证实单侧或双侧的丘脑病变可以造成垂直性眼肌麻痹，苍白球和壳核（豆状核）病变可引起轴性肌张力增高、姿势不稳、帕金森综合征等，皮质病变可导致假性球麻痹、认知障碍和精神症状等。该病例头颅MRI示左侧丘脑和双侧豆状核的腔隙性梗死、右侧额顶叶梗死、小动脉硬化性白质脑病、多发脑叶微出血等病变，能够解释类PSP的各种临床表现，同时也可以解释早期即表现为全面性认知功能下降，而非PSP特征性的额叶执行功能受损。

大量研究表明颅内微出血主要见于高血压病和CAA，而两者出血的部位具有明显差异，前者主要位于脑深部，后者主要分布于脑叶，尽管本病例无病理证据，但该患者年龄大于55岁、缺乏高血压病等出血危险因素、头颅MRI示脑叶多发微出血，因此符合2001年波士顿CAA的很可能诊断标准。目前仅有2例伴有类PSP表现的脑淀粉样血管病的报道，2例患者均于死后尸检证实符合CAA病理特点，而没有PSP的特征性神经纤维缠结，其中1例头颅CT和尸检证实伴有右侧半卵圆中心、黑质、间脑和脑桥的多发腔隙性梗死，而另1例尸检未发现任何梗死和出血，头颅MRI示轻度脑白质变性。与以往病例报道不同，本例患者颅内具有广泛的微出血，这种差异可能真实存在，也可能既往2例尸检并不能像MRI一样反映全脑的情况。

总之，血管性PSP十分少见，而表现为类PSP的脑淀粉样血管病更为罕见，正确认识本病有助于疾病的诊断和预后判断。