核心稳定性训练对社区脑卒中患者下肢运动功能的作用

高春华 黄晓琳 张 威 蔡建华 刘雅丽 汪文

脑卒中因其发病率高、致残率高、复发率高，故严重影响患者健康和生活质量［1］。脑卒中后常遗留躯体残疾和生活不能自理等各种功能障碍和残疾，严重影响患者的生存质量，同时也给家庭和社会带来极大压力。处于恢复期的脑卒中患者回归家庭、社区后仍需要大量的维持性训练［2］。核心稳定性训练（core stability training，CST）方法是基于传统的运动疗法上更注重骨盆及腹横肌、多裂肌、髂腰肌和臀肌等的力量及控制训练，着重躯干部位核心肌群［3］。社区康复可以促进脑卒中偏瘫患者运动功能及日常生活活动能力的恢复，提高患者的生存质量，减轻家庭和社会的负担［4，5］。本研究组将核心稳定性训练应用到社区脑卒中偏瘫患者康复治疗中，并观察核心稳定性训练对社区脑卒中偏瘫患者躯干控制能力、平衡功能、运动功能、步行能力、步态及日常生活活动能力的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年5月～2013年5月选取武汉市钢都社区居民，根据社区的健康档案随机抽取100例脑卒中患者，均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准［4］。100例患者随机分为2组即（1）核心稳定性训练组（简称训练组）50例，男28例，女22例；年龄38～70岁，平均年龄（52.68±9.27）岁；病程1～6个月，平均病程（3.79±1.26）个月；脑梗死36例、脑出血14例；左侧偏瘫32例，右侧18例；（2）对照组50例，男30例，女20例；年龄40～70岁，平均年龄（55.16±10.39）岁；病程1～6个月，平均病程（3.08±1.25）个月；脑梗死35例、脑出血15例；左侧偏瘫23例，右侧27例。2组患者在性别构成比、年龄、病程、脑卒中类型等方面比较差异不明显（P＞0.05）（表1）。

表1 2组患者一般情况比较

纳入标准：符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，并经颅脑CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血；首发脑卒中，且存在肢体功能障碍；年龄35～80岁；生命体征平稳、意识清楚；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）＞8分；无智力障碍，能完成量表评定诊断。

排除标准：昏迷、神智不清、失语者；一过性脑缺血发作者或者既往有过类似疾病史且留下功能障碍及严重认知、语言功能障碍者；四肢瘫痪者；恶性进行性高血压病者；恶性肿瘤者；其他危险疾病如心功能衰竭（III、IV级）、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭；严重外伤；既往有痴呆病史；精神病史或者聋、哑等。

1.2 康复训练 对照组患者均自行在家进行家居康复，自行功能锻炼，定期门诊复查，不适随诊。训练组在社区卫生服务中心由本院康复科医师和治疗师定期指导，社区医生、治疗师共同对患者进行核心稳定性训练：（1）腹横肌和多裂肌协同收缩训练，嘱患者仰卧位，屈膝屈髋双足平放于床上，脊柱处于中立位，腰部与床垫保留间隙，深吸气同时放松腹部肌肉，然后缓慢呼气，同时尽量内收腹部，并维持10 s，在保持下腹部肌肉紧张同时能够自然呼吸，反复训练10～15遍，训练过程中需保持骨盆及背部位置相对固定；患者掌握仰卧位腹横肌和多裂肌协同收缩要领后再进行俯卧位、四点跪位、坐位、站立位下腹横肌和多裂肌协同收缩训练，每种姿势训练10～15遍；（2）躯干控制能力训练，患者仰卧位，进行上段躯干屈曲旋转、肩胛骨前伸伴腹肌运动、下段躯干屈曲旋转、屈膝位腹斜肌运动、桥式运动、坐起训练等；在坐位下进行躯干屈曲位旋转、侧屈、躯干前后向运动、坐站转移训练；在站立位下进行骨盆前后左右倾斜运动、躯干向前倾斜后回到直立位、躯干旋转、侧屈训练，每种姿势训练10～15遍；（3）髂腰肌及臀肌肌力训练，瞩患者进行仰卧位骨盆左右旋转训练、坐位骨盆左右倾斜及前后倾斜训练、站立位骨盆左右移动及左右倾斜训练、双足前后立位骨盆各方向运动控制训练等，每种姿势训练10～15遍。每次训练40～60 min，1次／d，每周训练6 d，连续训练2个月。

1.3 评定标准 2组患者分别于干预前及干预2个月后进行运动功能、日常生活活动能力及生活质量评定。（1）躯干控制能力：采用躯干控制测试（trunk control test，TCT）进行躯干控制能力评定［4］，TCT用sheikh评定法［6］，分T1、T2、T3、T4进行，T1为患者在床上由仰卧位转向偏瘫侧；T2为患者在床上由仰卧位转向健侧；T3为患者在床上由卧位坐起；T4为患者在床上保持坐位平衡，满分100分，分值越高提示受试者躯干控制能力越好；（2）平衡功能：采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）进行平衡功能评定［7］，将平衡功能从易到难分为14个项目，每个项目分为5级，得分由低到高为0、1、2、3、4分，总分56分，分为0～20、21～40、41～56分3组，其代表的平衡能力则分别相应于坐轮椅、辅助步行和独立行走3种活动状态。总分＜40分，预示有跌倒的危险性；（3）运 动 功 能：采 用 简 式Fugl－Meyer评 分（Fugl－Meyer assessment，FMA）进行运动功能评定［8］，分值越高表示肢体运动功能越好，运动积分＜50为严重运动障碍；50～84为明显运动障碍；85～95为中度运动障碍；96～99为轻度运动障碍，100分为功能正常；（4）步行能力：采用功能性步行量表（functional ambulation c ategory，FAC）进行步行能力评定［9］，满分为5分，独立步行为FAC分级≥3分值越高表示受试者步行功能越好；（5）步态：采用足印分析法进行步态分析、评定，测量患者徒步或借助手杖独立步行走完10 m长的步道的时间，距离参数，并记录患者平均步速、步长及步宽，测3次，取其平均值［10］；（6）日常生活活动能力：用改良Barthel指 数（modified Barthel index，MBI）［11］，该表保持了原来Barthel指数评定的内容，对其等级评分进行了加权，包括修饰、洗澡、进食、穿衣、控制大便、控制小便、用厕、上下楼梯、床椅转移、平地行走等10个评定项目，将每个项目细分为1～5级。总分100分，分数越高，表示独立能力越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用¯x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 躯干控制能力 治疗前，2组TCT评分比较差异不明显（P＞0.05）。治疗2个月后，训练组患者TCT评分均较治疗前及对照组明显提高（P均＜0.05），对照组亦有提高，但治疗前后差异不明显（P＞0.05）（表2）。

表2 2组患者治疗前后TCT评分比较（¯x±s，分）

2.2 平衡功能 治疗前2组BBS评分比较差异不明显（P＞0.05）。治疗2个月后，训练组患者BBS评分均较治疗前及对照组明显提高（P均＜0.05），对照组亦有提高，但治疗前后差异不明显（P＞0.05）（表3）。

表3 2组患者治疗前后BBS评分比较（¯x±s，分）

2.3 运动功能 治疗前2组FMA上、下肢运动功能评分比较差异不明显（P＞0.05）。治疗2个月后训练组患者FMA上、下肢评分均较治疗前及对照组明显提高（P均＜0.05），对照组亦有提高，但治疗前后差异不明显（P＞0.05）（表4）。

表4 2组患者干预前后FMA评分比较（¯x±s，分）

2.4 步行能力 治疗前2组FAC评分比较差异不明显（P＞0.05）。治疗2个月后训练组患者FAC评分均较治疗前及对照组明显提高（P均＜0.05），对照组亦有提高，但治疗前后差异不明显（P＞0.05）（表5）。

表5 2组患者治疗前后FAC评分比较（¯x±s，分）

2.5 步态分析 治疗前2组平均步行速度、步长、步宽等步态相关参数比较差异不明显（P＞0.05）。治疗2个月后训练组患者平均步行速度、步长、步宽等步态相关参数均较治疗前及对照组明显提高（P均＜0.05），对照组亦有提高，但治疗前后差异不明显（P＞0.05）（表6）。

表6 2组患者治疗前后步态相关参数比较（¯x±s，分）

2.6 日常生活活动能力 治疗前2组MBI评分比较差异不明显（P＞0.05）。治疗2个月后训练组患者MBI评分均较治疗前及对照组明显提高（P均＜0.05），对照组亦有提高，但治疗前后差异不明显（P＞0.05）（表7）。

表7 2组患者治疗前后MBI评分比较（¯x±s，分）

3 讨 论

脑卒中患者数量随着我国老年化进程的不断加速将越来越多，且常伴有功能障碍，约有90%存活患者留有偏瘫等肢体功能障碍［12］，给家庭和社会带来极大的经济和社会压力。患者长期住院在医院进行康复治疗，其医疗费用较高，且不利于患者回归家庭和社会，影响患者康复的疗效。脑卒中患者恢复期转入社区，进行规范、有效的社区康复可以帮助脑卒中患者保存其残存的功能，提高患者的神经功能及肢体运动功能的恢复［13］，帮助患者重返社会［6］。综合性的社区卫生康复中心由专业性的康复医师、治疗师及护师为患者进行各种康复训练，减少致残率，同时治疗方便、灵活、费用低等特点，受到脑卒中患者及家属的认可，已成为脑卒中康复治疗的重要途径［14］。本研究将核心稳定性训练应用到社区脑卒中偏瘫患者康复治疗中，由本院康复科医师和治疗师定期指导，社区医生、治疗师共同对患者进行核心稳定性训练并观察核心稳定性训练对社区脑卒中偏瘫患者躯干控制能力、平衡功能、运动功能、步行能力、步态及日常生活活动能力的影响。

人体核心部位稳定性主要是由躯干、骨盆等相关核心肌群的精确控制及正常收缩来完成［8］，其周围的肌肉称为“核心肌群”，是从胸的中部到大腿中部，包括正面、背面及两侧调控人体重心且维持躯干平衡稳定的肌肉，包括多裂肌、腹直肌、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌、胸腰筋膜、竖脊肌、腰方肌、髂腰肌、臀大肌和臀中肌等，其中腹直肌、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌和竖脊肌等是最主要的核心肌肉，在人体运动中起到稳定躯体、传导力量等重要作用。人体的功能活动需要肢体与躯干相互配合，而躯干及骨盆控制能力优劣将直接影响人体运动功能、平衡功能及步行能力［15～18］。正常人步行时骨盆跟随上肢的运动而产生周期性旋转和倾斜，躯体运动呈对称性正弦曲线，协调性及动态平衡状态均较好；脑卒中偏瘫患者由于偏瘫侧躯干及四肢运动控制功能降低或丧失以及平衡中枢受损，破坏其姿势控制系统，导致患者偏瘫侧躯干和上、下肢活动受限及左右不对称姿势、异常步态［19］。针对躯干、骨盆协调性的核心稳定性训练能提高脑卒中偏瘫患者平衡功能及步行能力［20，21］。

相关研究表明，核心稳定性训练能提高人体在非稳定状态下的控制能力，增强平衡功能，从而更好地协调不同肌群间力量输出，提高运动效能［22］。身体核心的控制能力是脑卒中偏瘫患者四肢运动及一切功能活动的基础，本研究结果显示，干预前2组TCT评分、BBS评分、FMA上下肢评分、FAC评分、步速、步长、步宽等步态相关参数及MBI评分比较均差异无统计学意义。治疗2个月后训练组患者TCT评分、BBS评分、FMA上下肢评分、FAC评分、步速、步长、步宽等步态相关参数及MBI评分均较治疗前及对照组明显提高（P均＜0.05），表明在常规康复训练基础上加用核心稳定性训练，能进一步促进患者平衡及运动功能的提高，其机理为（1）核心稳定性训练能提高躯干及四肢运动控制能力，核心肌群的稳定性收缩可为四肢运动建立支点，提高肌肉收缩效能，同时协调四肢不同肌肉之间运动，加快力量传递，提高四肢运动效率；（2）核心肌群神经支配来源于双侧锥体束，核心稳定性训练后可诱发躯干对各种肢体动作做出相应调整，促使躯干动作与肢体动作协调一致［23］，以保证躯干与肢体动作间形成线性力量传递，促进肢体运动功能恢复；（3）肢体稳定性及控制能力与核心部位调整反应密切相关［24，25］，核心稳定性训练后能增强感觉信息输入，使兴奋向肢体传导，促进各运动肌群协调运动，增强机体对偏瘫侧肢体的感知觉，促进大脑功能重组，提高偏瘫侧肢体控制能力；（4）脑卒中偏瘫患者躯干控制能力与日常生活活动能力（ADL）高度相关［26］，ADL大部分活动均需要核心肌群参与才能完成，故核心稳定性训练有利于ADL能力的提高。

综上所述，对社区脑卒中恢复期患者进行核心稳定性训练是肢体正常运动功能的基础，对人体稳定、维持姿势、站立、行走、协调、平衡功能等均具有重要调节作用；在常规康复训练治疗脑卒中偏瘫患者基础上辅以核心稳定性训练，能进一步提高患者躯干控制能力、平衡功能、运动功能、步行能力、步态及日常生活活动能力。值得进一步推广应用。

（感谢武汉市钢都社区卫生服务中心对本研究的大力支持！）

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