集束化护理在控制中心静脉导管相关血行感染中的应用

范 煜 张晓琳 万 青

(昆明市中医医院急诊科，云南 昆明 650011)

在ICU患者的抢救过程中，中心静脉置管可在短时间内给予患者大量的输液、输血，同时给予有效的营养与血流动力学检测，对于改善患者预后起着重要作用。然而，中心静脉置管可引发患者发生多种并发症，诸如血栓形成、血管受阻、感染等，其中导管相关性血行感染(CRBSI)是最为严重的一种并发症[1]，容易后续引发脓毒症，不仅增加了患者的治疗费用，延误了治疗时间，还可危及患者生命，增加病死率。为了预防及控制CRBSI 均发生率，我科自2012年5月～2013年5月，针对CRBSI采用集束化护理干预对中心静脉导管进行管理，收到了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2012年5月～2013年5月中心静脉置管的100例病人应用集束化护理干预管理作为观察组。并与2011年4月～2012年4月使用中心静脉置管的100例病人行护理常规进行护理的病例作为对照组进行对照比较分析。

1.2操作方法 对照组按护理常规进行护理，观察组采取集束化前瞻护理干预措施。

1.2.1穿刺前 ①注意医护人员的手卫生：在手无明显感染，直接接触病人的完整皮肤之前，或执行无菌操作之前，或接触病人后，或脱去手套之后均应氯己定手消液或抗菌皂液洗手。②皮肤消毒及消毒剂的选择：消毒时应采用自穿刺点向外环形消毒的方法，消毒范围大于10×10 cm消毒剂自然干后再进行穿刺。皮肤消毒剂选择安尔碘。③导管的选择：选择合格的静脉导管，尽可能使用较小的导管端口或管腔。④最佳穿刺部位的选择：穿刺部位为锁骨下静脉，其次为颈内静脉和股静脉。相关研究显示，中心静脉导管相关血行感染其三种置管途径CRBSI的发生率为锁骨下静脉<颈内静脉<股静脉[2]。⑤中心静脉导管旋转在何处需权衡置放部位发生感染及机械性并发症的风险和好处。

1.2.2穿刺中 ①要由专业的医护人员进行中心静脉置管的操作和配合。②最大化的无菌屏障：中心静脉行穿刺人员应戴帽子、口罩，穿无菌衣，戴无菌手套，病人必须被一件大的无菌单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置。③选准血管，避免反复穿刺：进行置管穿刺时稳准、轻柔、迅速，尽量减少穿刺时间，减少暴露。

1.2.3穿刺后 ①导管固定：用无菌透明敷贴固定导管，以便于观察。有渗血时，使用纱布敷料。使用透明敷贴时，敷贴边框预切口的一边必须对准延长管方向，用指腹轻轻按压敷贴，使皮肤与敷贴充分接触，防止穿刺部位遭受外源性血液或体液的污染。②穿刺部位敷贴的更换：敷贴必须维持导管穿刺部位的无菌、密闭的环境。透明敷贴每3天更换一次，但当敷贴潮湿、粘贴不牢固或有污染时应立即更换。③注意保持接头处无菌：一次性肝素帽3-5天更换一次，每次使用前用安尔碘消毒，范围包括一次性肝素帽的顶端及周边，待干后连接输液器，液体输完封管后用无菌纱布将一次性肝素帽包扎并固定。④静脉输液系统的维护：每日更换一次性输液器和一次性延长管三通；药液配制过程中要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物感染。⑤每天对导管进行评估，不用时，尽快拔除导管。当怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生，遵医嘱做导管尖端细菌培养、血培养。⑥健康宣教：告知患者及家属置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，避免浸湿敷料；如穿刺部位不适时，及时告诉护士。⑦导管更换：如为紧急插管，要在48小时内为患者更换导管[3]；短期中心静脉导管一般为14天左右，最长不超过21天。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0统计分析软件进行统计。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

统计集束化护理干预前后CRBSI的发生率，按标准公式计算感染率：发生导管相关性感染的次数/导管留置总天数×1000‰=每1000个导管留置日的CRBSI的发生率[3]。实施前，对照组总导管留置天数为776天，发生CRBSI 6例，感染率为7.73‰；实施后，观察组总导管留置天数为780天，发生CRBSI 2例，感染率为2.56‰。P<0.05，具有统计学意义，详见表1。

表1 集束化护理干预前后CRBSI的发生率比较(例,%)

3 讨 论

3.1为了有效的预防和控制CRBSI，需要做到以下几点：①严格手卫生消毒制度；②选择合适的消毒剂、导管和最佳的穿刺部位；③做到最大化的无菌屏障；④专业化的医护资质；⑤每日评估导管保留的必要性；⑥按照指南做好导管的维护和宣教；⑦及时发现感染征象，并采取干预措施。

3.2有研究表明，中心静脉置管是ICU抢救过程中最为有效的治疗手段之一，可明显改善患者预后，挽救生命[4]。 然而，中心静脉置管可引发患者发生多种并发症，其中导管相关性血行感染是最为严重的一种，尤其是近几年，通过静脉导管置入方式所导致的感染率以及病死率都呈现不断上升的趋势，因此，预防与控制犹为重要。集束化护理干预是近年来ICU护理的专业新名词，指通过集合一系列有循证基础的治疗与护理方案进行处理某种临床难治疾病的统称，目的在于帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[5]。2007年，中华重症医学会制定并发表了导管相关性血流感染的预防和治疗指南，明确指出了循证医学的根据，是一种可行的预防措施。集束化护理干预可从穿刺操作的各个环节与穿刺后预防措施的执行方面降低发生导管相关性血流感染的机率，通过有效的预防性护理和干预达到改善患者预后，提高护理质量的目的。

[1] 李海涛.ICU发生中心静脉置管感染的分析和护理[J].现代中西医结合杂志,2010,19(16):2056.

[2] 韩芳,张武奎,孟明杏.3种途径中心静脉置管并发症的比较[J].中国医学工程杂志,2012,5(22):49-51.

[3] 潘绍山.现代护理管理学[M].北京科学技术文献出版社,1999:212.

[4] 刘洋,齐玲.精细化护理在肿瘤患者外周静脉穿刺中心静脉置管术在导管护理中的应用[J].现代中西医结合杂志,2011,20(35):4575-4576.

[5] 陈永强.导管相关性血行感染与中心静脉导管集束化护理干预策略[J].中华护理杂志,2009,44(10):889-891.