血流储备分数异常的稳定型冠心病患者PCI治疗的效价评估*

张树江 齐 杰 刘汉清 王已亮

(黑龙江农垦建三江人民医院心内科，黑龙江 佳木斯 156300)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention ，PCI)由于其创伤小、手术时间短、恢复快、并发症少以及预后良好等特点，广泛地应用于冠心病治疗[1]。冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)能够直观、准确地评估冠状动脉狭窄的程度，长期以来作为冠心病诊断的“金标准”。然而，根据冠状动脉狭窄程度判断心肌缺血程度是有限的，其显示的血管狭窄程度和心肌缺血并呈正相关[2]。另一方面，也导致部分有严重心肌缺血的冠状动脉病变没有得到及时处理。心肌血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)是目前公认的判定冠状动脉狭窄程度是否引起心肌缺血的有效指标，在不稳定型冠心病患者中的应用已达成共识[3,4]。本研究将进一步研究FFR指导稳定型冠心病患者进行PCI治疗的效价比。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2011年1月至2012年12月在我院接受冠状动脉造影，经两位经验丰富的心血管介入导管室医师诊断为至少有1支为中度狭窄(50%～70%)的冠状动脉病变，并且FFR>0.80的冠心病患者。排除标准：急性非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、心肌酶谱显著升高、冠状动脉旁路移植术病史、左主干病变、预期生存时间小于2年和严重肝、肾疾病。共64例患者入选，随机分为PCI组和药物保守治疗组。平均随访1年，主要研究终点为主要心脏不良事件发生率，定义为死亡、心梗及再次血运重建的复合终点。

1.2CAG检查 一般通过桡动脉途径，按照标准的Judkins法行CAG。使用Philips FDIO血管造影机对CAG图像进行分析。临界病变定义为冠状动脉直径狭窄程度50%～70%，诊断至少需要2名冠状动脉介入医师独立进行分析并诊断一致。

1.3FFR检查 使用有创血压传感器(PressureWire TM Certus TM 12006)和动脉生理检测仪(RadiAnalyzer Xpress)进行FFR检查，检查时经肘正中静脉注射三磷酸腺苷(ATP)140～180/kg·min，对于弥漫病变和多处病变同时采用回撤技术测量FFR以判断病变情况。

1.4随访 患者心绞痛发作情况在入院治疗前(基线水平)和治疗后30天进行评估。使用EQ-5D健康效益问卷对患者在基线水平以及治疗30天后进行调查，评估治疗效果[5]。

1.5治疗费用 费用计算包括此次住院治疗期间以及随访期间使用的医疗资源，同时常规推荐患者于PCI术后6～9月进行复查造影。我们计算每个患者在手术过程中使用导管、冠状动脉导丝、球囊和支架数目，还计算患者使用的治疗药物费用和再次住院时间。

2 结 果

两组患者间一般临床特征相似(表1，P>0.05)。主要观察终点为主要心脏不良事件，包括死亡、心肌梗死、以及此后需血运重建导致的紧急入院治疗，在PCI组和药物治疗组的发生率分别为6.2%和12.5%(P<0.05)。其中PCI组和药物治疗组无死亡事件发生，心梗事件发生均为1例(P<0.05)。而需血运重建导致的紧急入院事件在PCI组和药物治疗组分别为3.1%和9.3%，差异具有显著统计学意义(P<0.01)。

表1 一般临床特征

CCS：加拿大心血管学会；P>0.05，两组间均无显著差异

首次住院期间PCI组累计费用显著高于药物治疗组(59670元 vs 23970元，P<0.01；图1)。随访12个月期间，PCI治疗组累计费用低于药物治疗组(8624元 vs34644元，P<0.01;表2)随访期间药物治疗组费用增多主要应用于血管重建治疗。在治疗药物费用方面，PCI组抗血小板治疗费用高于药物治疗组(5200元 vs 2500元，P<0.05)，而药物治疗组抗血管痉挛药物费用高于PCI组(2230 vs 4720，P<0.05)。随访结束后，两组间平均治疗费用差距缩短，PCI组高于药物治疗组15230元(P<0.05)。FFR术后30天，PCI组发生二级及以上心绞痛(根据加拿大心血管学会分级)的比例显著低于药物治疗组(12.5% vs. 28.1%,P<0.01)。PCI组健康效益值从基线水平到治疗30天后改变较药物治疗组显著，差异具有统计学意义(0.055 vs 0.003,P<0.001;表3)。

图1 治疗以及随访期间累计费用纵轴代表费用(人民币：元)，横轴代表随访时间(月)

PCI组(n=32)药物治疗组(n=32)每组住院次数2286**住院天数98241*冠脉造影次数816**每位患者平均费用(元)非紧急PCI13568230**紧急PCI9689762**冠脉搭桥手术011022**治疗药物63005630*随访期间费用累计862434644**

表3 治疗前后EQ-5D健康效益值改变

3 讨 论

长期以来，CAG被公认为评价冠状动脉病变的金标准[6]。在临床实践过程中，冠心病临界病变的治疗方案一一直存有争议，CAG和血管内超声(IVUS)可以提供冠状动脉的影像学信息，但是难以判断引起的心肌缺血严重。而以影像学标准判断无需PCI治疗的轻中度狭窄病变往往是临床主要不良心血管事件的“高发地带”[7]FFR自从上世纪90年代应用于临床以来，其适应证范围不断被拓宽。FAME研究中FFR亚组测量研究发现，部分造影显示狭窄70%～90%的病变，约有20%不诱发心肌缺血，而在直径狭窄处于50%～70%的病变，约35%病变有严重心肌缺血发生[8]。可见冠状动脉临界病变患者发生急性心肌缺血事件并不罕见，可能是由于冠脉管腔存在不稳定性斑块，一定诱因下斑块发生破裂引起[9]。因此，对于冠状动脉临界病变患者，需联合血管内超声评价斑块性质，合并管腔面积狭窄或者不稳定性斑块时，仍需采取PCI治疗策略或者强化他汀治疗[10,11],本研究发现，FFR异常的稳定型冠心病患者经PCI治疗后，改善心绞痛症状并提高生活质量。

COURAGE研究对比稳定型冠心病患者PCI治疗和药物治疗差别，发现PCI治疗改善心绞痛症状和提高患者生活质量，但是在费用方面明显高出药物治疗组[12]而FAME2研究发现，异常FFR组经PCI治疗后，每个生活质量调整寿命年(quality-adjusted life-year，QALY)费用效应阈值约36000美元，显著低于COURAGE研究中QALY费用。而在COURAGE研究中，根据冠脉造影检查显示的斑块狭窄程度进行PCI治疗，FAME2实验则是根据严重狭窄同时伴随有FFR ≤0.80进行PCI治疗。在FAME2研究中，约有26%患者冠脉重度狭窄，但无显著功能性缺血，未行PCI术[13]。 FAME1研究对比稳定型和不稳定性冠心病患者中FFR指导的PCI术和冠脉造影指导的PCI术的差异性，结果发现FFR指导的PCI治疗组患者临床效果改善，治疗费用低于造影指导的PCI治疗组[14,15]。而FAME2研究中对于严重心肌缺血支架植入的指征要求更为严格，对于严重狭窄同时伴随明显缺血的患者予以支架植入治疗，而无明显缺血的严重狭窄患者进行药物治疗，是的PCI受益最大化而风险最小化。本研究中针对临界狭窄的稳定型冠心病患者进行研究，结果发现，对于FFR异常的稳定型心绞痛患者，随访一年后，PCI治疗组后继治疗费用低于单纯药物治疗组，同上述研究结果相似。

FFR作为一项评价冠脉功能性指标的诊断技术，用FFR指导临界病变的血运重建安全、有效，能客观地评价冠脉病变严重程度和由此诱发的心肌缺血程度，有助于预测冠脉介入治疗后患者的临床预后，FFR的临床应用可以进一步明确解剖学上冠脉病变“非严重狭窄”，但功能上表现心肌缺血和需要介入干预的临界病变。

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