心理干预对老年慢性心衰患者康复治疗依从性的影响*

姜红梅 刘传浩 贾 曦 冯 岩 王 芳

(枣庄市立第二医院老年病一科,山东 枣庄 277103)

心脏康复的益处已得到公认，但慢性心衰患者心脏康复的依从性仍然普遍较低。在美国有80%～90%符合参加心脏康复条件的心脏病患者并未接受正规的康复服务[1]，澳大利亚符合参加心脏康复的患者中只有29%的患者接受了心脏康复[2]。在我国情况就更不容乐观。

心衰患者康复治疗依从性受多种因素的影响，包括并存疾病、年龄、所掌握的心脏病危险因素知识，动机等均可降低心脏康复的依从性[3-4]。另外研究显示，抑郁和焦虑等负性情绪对老年心衰患者康复运动依从性有明显的影响[5]；还有研究显示康复运动的依从性与社会支持关系密切，社会支持越多，患者的心脏康复的依从性越高[6]。

1 资料与方法

1.1研究对象

一般资料:选择2011年12月～2013年10月在枣庄市立第二医院老年康复科住院的老年慢性心衰患者，入组标准: (1)年龄>60岁，小于75岁；(2)均符合WHO关于慢性心力衰竭的诊断标准，NYHY分级心功能Ⅱ-Ⅳ级，(3)无严重的神经、消化、泌尿、呼吸、血液等系统疾病。(4)未进行过电除颤、心肺复苏、起搏器治疗。无康复运动的禁忌症：如不稳定心绞痛、静息时收缩压>200 mmHg，或舒张压>110 mmHg；严重的主动脉狭窄；未控制的房性或室性心律失常；三度房室传导阻滞；失代偿的心衰；近期栓塞史；静息时ST段移位>2 mm等。(5)无精神疾病史；共入组112例病人，根据住院号，按照随机数字表法分为运动康复组及运动康复+心理干预组。均给与正规的心衰药物治疗及在专业康复治疗师指导下的康复运动训练，其中运动康复组56例，男性35例，女性21例，平均年龄67.32±6.67岁，陈旧性心肌梗塞3例，合并糖尿病24例，合并高血压35例，高脂血症26例；职业：农民14例，工人8例，职员10例，干部16例，其他8例；平均病程6.98±4.42年，平均受教育年限4.76±4.02年；运动康复+心理干预组56例，男性38例，女性18例，平均年龄68.19±5.81岁，陈旧性心肌梗塞2例，合并糖尿病18例，合并高血压31例，高脂血症23例。职业：农民9例，工人12例，职员12例，干部15例，其他8例；平均病程7.23±4.56年，平均受教育年限4.54±3.87年。两组的性别、年龄、职业、病程及受教育年限，经统计学处理差异无显著性(P>0.05),两组患者均对本研究知情同意,自愿参加本研究。

1.2方法

1.2.1测评工具及监测指标 (1)汉密顿焦虑量表[7],HAMA14项版本具体判定标准为：总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，无焦虑症状。(2)汉密顿抑郁量表[7]，24项，每个因子各项目得分的算术和即为因子分，具体判定标准为：总分 < 7分: 无抑郁; 总分 在7～17分: 可能有抑郁; 总分 在17～24分: 肯定有抑郁;总分 >24分: 严重抑郁。(3)社会支持评定量表[8]，应用肖水源编订的社会支持评定量表对所有患者进行评估，该量表共10个项目，有客观支持、主观支持和对支持的利用度3个分量表，总分及各分量表得分越高，说明社会支持程度越高。(4)对康复前后行心功能分级，监测血压、心率、血脂等指标，测量6分钟步行距离，心脏彩色多普勒评价左室射血分数(left vuntricular ejection factor，LVEF)，心电图监测心律失常及心绞痛的发作情况。(5)治疗依从性的评价方法：以按医嘱进行运动康复训练的时间以及按约定时间进行康复训练的次数评定依从性，按时接受康复训练或达到规定时限的75-100%为高依从组，不定期参加康复训练或中断两周以上后又坚持康复训练达到规定时限的25%以下者为低依从组。

1.2.2实施方法 (1)两组在接受运动康复训练前，均签署知情同意书，测量血压、心率、血脂、做心电图、心脏彩色多普勒、6分钟步行距离，评定心功能(NYHA分级)，并于3月后再次测量评定；两组均给与正规的心衰药物治疗：血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)、地高辛等及在专业康复治疗师指导下的康复运动训练，；两组均在训练前后由两名受过专业培训的医师进行HAMD及HAMA评定，了解心理状况的变化。

(2)运动处方的制定。运动康复训练由专业康复治疗师施行，评估患者情况,以确定活动类型、强度、持续时间、频率、耐受力,判断恢复活动的潜力。运动前后测心率、心律、脉搏、血压,整个运动过程有专人监护,确保安全。

(3)针对干预组患者存在的心理问题由有资质的心理医生进行心理干预，采取团体干预与个体干预相结合，定期干预与按需干预相结合的方式，包括：a.支持性心理治疗，首先要以热情诚恳的态度，关心体贴患者，取得患者的信任与合作。针对患者自身的心理问题，特别是焦虑、抑郁等负性情绪对慢性心衰患者的不良影响，采用解释、疏导、安慰、支持、鼓励、商讨、建议等方法减轻并消除其负性情绪，引导患者以积极的态度面对疾病。以通俗易懂的语言对患者进行疾病相关知识的宣教，使患者了解康复训练的必要性、可行性及具体操作步骤，以缓解其紧张情绪。治疗时间每周1次，每次1 h，持续12周。放松疗法，指导并协助患者进行放松训练，采用深呼吸训练、欣赏节奏舒缓的音乐、及渐进松弛等进行心理放松。治疗时间每周2次，每次半小时，持续12周。C.认知治疗。针对患者对所患原发病及心力衰竭等疾病的认识，采取多次交谈的方式，讲解相关疾病的知识，告知负性情绪是心脏疾病的重要危险因素；帮助患者改变错误认知，让病人能通过自己的意志力去克服消极情绪，帮助患者树立起良好心态，达到心理、社会功能的全面康复。治疗时间每周1次，每次1小时，持续12周。d.一方面要鼓励患者间相互支持，让恢复较好的患者现身说法，提高其它患者对康复治疗 的信任度，提高其遵医率。另一方面要重视其主要家庭成员的参与及心理疏导，根据康复治疗的不同阶段，协同患者家属向患者提供社会支持。

1.3统计分析 所有数据运用SPSS软件13.0软件包进行统计。计量数据采用均数±标准差表示，采用t检验进行两个独立样本均数间的比较及重复测量数据的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组在运动康复治疗过程中无死亡病例出现，其中对照组中出现心绞痛9例，室性早搏6例，心衰加重者3例(经调整药物及运动方案后好转)：干预组中出现心绞痛者2例，室性早搏者4例，心衰加重者1例(经调整药物及运动方案后好转)。

2.1两组患者干预前后HAMD及HAMA测评比较

两组患者在康复训练前的心理状况测评：有抑郁者为64例(57.1%)，有焦虑者为51例(45.5%)，两组干预前、干预4周及3月后HAMD及HAMA评分情况见表1。

表1 2组患者干预前后HAMD、HAMA评分比较

与干预前比较*P<0.01；与对照组比较△P<0.05.

2.2治疗依从性的比较

干预组中高依从者为48例，低依从者为8例，对照组中高依从者为36例，低依从者为20例，两组依从性比较差异有显著性，(χ2=7.84,P<0.01)。

2.3依据依从性高低重新分组，干预3月后的心理状况及社会支持评定情况见表2、表3。

表2 2组患者HAMD、HAMA评分比较

组别客观支持主观支持对支持的利用度总分低依从组8.69±2.5610.26±1.643.25±1.2424.53±3.64高依从组11.32±3.1617.68±1.394.59±0.8941.31±4.32t值2.0161.8462.1361.987P值P <0.05P <0.05P <0.05P <0.05

3 讨 论

大量的临床和实践研究表明，运动与心血管疾病的发展和预后密切相关，有规律的运动对心血管疾病有积极的预防和治疗作用，以运动为核心的心脏康复逐渐成为心脏病患者较为理想的治疗手段之一[9，10]，但只有25～50%的心脏病患者参加心脏康复方案[11]，而且能够完成心脏康复方案的更少，康复运动的依从性与康复运动的质量密切相关。在本研究中，高依从组患者在康复运动3月后心率、低密度胆固醇、6 min步行距离及射血分数均较低依从组明显改善。

研究显示，抑郁和焦虑等心理状况对老年心衰患者康复运动依从性有明显的影响。负性情绪可以影响个体对规定执行的医疗措施所接受和执行的客观行为及程度，即影响治疗依从性[12，13]。自我感念水平越高，心理健康水平越好，鼓励患者采用成熟的心理防御方式，进行有效的心理干预，帮助患者树立正向的自我概念，纠正患者异常的心理状况，从而使患者真正接受和执行康复运动，进一步全面提高生命质量。在本研究中，老年慢性心衰患者中负性情绪的发生比率较高，其中抑郁者占57.1% ，焦虑占45.5% ，干预4周后干预组HAMD及HAMA得分明显下降，但对照组降低不明显，3月后两组得分均较运动康复前下降，这与文献报道的康复运动可以改善患者的焦虑、抑郁情绪是一致的；但干预组减低更为明显，且干预组与对照组比较有统计学差异；3月后根据康复运动依从性高低分为两组，其中，高依从组的HAMD及HAMA得分明显低于低依从组，这说明在运动康复过程中，针对患者存在的心理问题进行干预，对改善患者的焦虑、抑郁情绪是有效的，同时也大大提高了康复运动的依从性。

近年来，[14]社会支持作为可重复利用的外部资源一直受到康复医学的关注，吴燕[6]等对冠心病患者康复运动依从性的调查显示康复运动的依从性与社会支持关系密切，社会支持越多，患者的心脏康复依从性越高。本研究中，高依从组的客观支持、主观支持、对支持的利用度及总分均高于低依从组，且有统计学差异，这一结果与以上研究结果是一致的；这提示在对老年慢性心衰患者进行运动康复治疗时，不但要重视患者自身心理状况的干预，还要重视对其一级亲属的干预，不但要为患者提供物质、实际上的支持，还要让患者感到情感上的支持，让患者体验到被尊重、被理解、被支持的良好情感体验，患者获得的社会支持越多，越常采用对疾病康复有促进作用的积极应对方式，从而积极参与康复训练计划。

因此，老年慢性心衰患者实施运动康复治疗时，对患者存在的负性情绪积极心理干预的同时，注重对患者家属、朋友的沟通、宣教，必将会大大提高患者对治疗的依从性，从而逐步提高患者的生存质量。

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