后腹腔镜配合输尿管硬镜对肾结石的疗效观察

蒋廷森　吴锦昌

[摘要] 目的 探讨俯卧位经腰背部入路后腹腔镜配合输尿管硬镜治疗肾结石的效果及优势。 方法 选取2011年12月～2013年12月入住本院治疗肾结石的患者102例，将其随机分成治疗组及对照1、2组，每组各34例。治疗组采用俯卧位经腰背部入路后腹腔镜配合输尿管硬镜法取石，对照1组采用经皮肾镜取石术取石，对照2组采用常规侧卧位后腹腔镜肾盂切开法取石，比较3组的术中出血量、手术时间、住院时间、并发症及结石取尽率情况。 结果 治疗组的术中出血量、手术时间、住院时间、并发症发生率、结石取尽率分别为（83.4±16.2）ml、（101.3±9.7）min、（6.5±1.4）d、2.94%、100%，治疗组的术中出血量少于对照1、2组，手术、住院时间均短于对照1、2组，并发症发生率低于对照1、2组，结石取尽率高于对照1、2组（P<0.05）。 结论 后腹腔镜配合输尿管硬镜治疗肾结石具有术中出血量少，手术、住院用时短，并发症少以及取石彻底等优势，值得临床推广应用。

[关键词] 肾结石；后腹腔镜；输尿管硬镜

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0189-03

[Abstract] Objective To explore the effect and advantage of prone position retroperitoneoscopy by the approach of lumbar spinal cord combined with rigid ureteroscopy in the treatment of kidney stone. Methods 102 patients with kidney stone who were hospitalized and treated in our hospital from December 2011 to December 2013 were selected and randomly divided into the treatment group （n=34），the control group 1 （n=34） and the control group 2 （n=34）.The treatment group received prone position retroperitoneoscopy by the approach of lumbar spinal cord combined with rigid ureteroscopy to remove the stones，the control group 1 received percutaneous nephrolithotripsy to remove the stones，the control group 2 received conventional lateral position retroperitoneoscopic pelvis incision to remove the stones，the intraoperative blood loss，surgical time，hospital stay，complications and depletion rate of stones of the three groups were compared. Results The intraoperative blood loss，surgical time，hospital stay，complications and depletion rate of stones of the treatment group was （83.4±16.2）ml，（101.3±9.7）min，（6.5±1.4）d，2.94%，100% respectively，intraoperative blood loss in the treatment group was fewer than that in the control group 1 and 2，surgical time，hospital stay of the treatment group was shorter than those in the control group 1 and 2，the incidence rate of complication in the treatment group was lower than that in the control group 1 and 2，depletion rate of stones in the treatment group was higher than that in the control group 1 and 2 （P<0.05）. Conclusion Retroperitoneoscopy combined with rigid ureteroscopy in the treatment of kidney stone has the advantages of less intraoperative blood loss，shorter surgical time and hospital stay，fewer complications and thorough stone removal.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Kidney stones；Retroperitoneoscopy；Rigid ureteroscope

对于需外科手术干预的肾结石的治疗，国内大多数医院采用经皮肾镜取石术或后腹腔镜下肾盂切开取石术法[1]。经皮肾镜碎石取石术由于有出血、集合系统损伤、术中灌注压高致感染乃至脓毒血症等并发症而限制了它的推广，而后腹腔镜下肾盂切开取石术，常规取健侧卧位建立和扩张后腹腔作为入路，术中由于体位因素，输尿管硬镜不易通过肾盂切口进入肾盏，清除肾盏以及铸型结石[2]。本院和坦背医院采用俯卧位经腰背部入路，通过腹腔镜与输尿管硬镜相结合的方法取石，此法能够让输尿管硬镜经皮经肾盂切口更易到达肾盂清除结石，术中联合气压弹道或者钬激光碎石，不但适用于肾盂多发性结石、肾铸形结石，同样适用于肾结石合并肾积脓。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取102例于2011年12月～2013年12月入住本院治疗肾结石的患者，将其随机分成3组，每组各34例。治疗组：20例男性，14例女性，年龄19～62岁，平均48.3岁，结石直径2.1～3.2 cm，平均2.5 cm；对照1组：21例男性，13例女性，年龄20～63岁，平均48.5岁，结石直径2.2～3.1 cm，平均2.4 cm；对照2组：19例男性，15例女性，年龄20～64岁，平均48.4岁，结石直径2.0～3.2 cm，平均2.6 cm。3组患者均无凝血功能障碍、严重心肺疾病以及腰部开放手术史。3组患者的性别、年龄、结石大小、身体情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。

1.2 治疗方法

治疗组患者实施全身麻醉，取俯卧位，垫高胸部和骨盆部，常规消毒铺无菌巾，先将腋后线髂嵴同12肋尖中间切2 cm，将肌层同腰背筋膜用止血钳分开，手指伸入把腹膜后腔分离，在该切口放置腹膜后气囊分离器，充气600 ml左右，持续5 min，使后腹腔间隙建立，将左手食指伸入切口作为引导，于骶棘肌外侧缘12肋下同肩胛线髂嵴上缘分别切开5、10 mm，分别置入5、10 mm Trocar[3]。于第一个切口置入10 mm Trocar，肩胛线髂嵴上缘10 mm Trocar 置入30°腹腔镜，注入CO2，气压为13～15 mm Hg，对第一个切口Trocar旁进行缝合防止漏气[4]。另外两个Trocar置入操作件，顺腰大肌切开Gerota筋膜使肾周脂肪囊分离，让肾盂显露，切开肾盂后，伸入取石钳到肾盂使结石松动取出，从肋脊角处Trocar置入F16带可剥鞘筋膜扩张器于肾周，通过腹腔镜观测置于肾盂中，退出筋膜扩张器经可剥鞘置入F8/9.8输尿管硬镜到肾盂，经输尿管镜操作通道伸入气压弹道碎石杆或钬激光光纤碎石，使结石松动取出，并可经此切口，输尿管镜到达大多数肾盏行碎石取石，细小结石可经鞘水流冲出，如果结石无法通过Trocar工作鞘取出，则可通过胆囊抓钳于12肋下缘切口处将其取出[5]。在输尿管镜下经肾盂切口置入双J管于肾盂输尿管内，下极达膀胱，用4-0羊肠线将肾盂切口缝合，用生理盐水冲洗肾周，在肾盂切口旁放1根负压引流管，退出窥镜，缝合切口。

对照1组采用经皮肾镜取石法取石，即全身麻醉，取侧卧位，实施超声波探测出最佳路径，18 G针穿刺进入肾盂，采用气压碎石，将碎石冲出或取出干净后缝合；对照2组采用常规侧卧位后腹腔镜肾盂切开法取石，即全身麻醉，取侧卧位，找到肾盂和输尿管后，在周围探测结石，将肾盂切开取石，冲洗干净后缝合。

1.3 观察指标

术中出血量、手术时间、住院时间、并发症、结石取尽率等。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组的术中出血量少于对照1、2组，手术、住院时间均短于对照1、2组，并发症发生率低于对照1、2组，结石取尽率高于对照1、2组（P<0.05）。治疗组术后切口感染1例，其原因在于患者合并急性胆源性胰腺炎，通过对症治疗，患者康复；对照1组术后7例患者出现肺部感染现象，5例切口感染，经过治疗，有2例患者实施二次手术；对照2组术后5例患者出现肺部感染现象，6例切口感染，经过治疗，有1例患者实施二次手术（表1）。

3 讨论

肾结石是泌尿外科常见病、多发病。体外冲击波碎石术（ESWL）是治疗肾结石的较好方法，对结石直径≥2 cm者、完全性和不完全性鹿角状肾结石，碎石后形成输尿管石街的可能性达40%，且排石时间较长，累及肾功能，对于有症状的肾下盏结石，疗效差，所以主张对以上结石行开放性手术或微创手术治疗。随着泌尿外科微创设备及技术的发展，经皮肾镜及经皮肾镜微造瘘取石术在各大医院已作为常规治疗肾盂结石的常规手段，但经皮肾镜及经皮肾镜微造瘘取石术因穿刺定位较难，可能发生出血、穿孔、肾盂黏膜撕裂、水电解质失衡等并发症，造口常需经X线定位，患者、操作者受射线照射，对于多发性结石或铸形结石可能需行多通道、分期手术，术后易导致结石残留。目前后腹腔镜下肾盂切开取石术也已在许多医院开展，但是后腹腔镜下视野难以达到肾内，对肾内多发结石处理较难，对于肾盂结石过大、嵌顿者，也不易取出[5]，为此，有人设计后腹腔镜联合经皮肾盂镜或经皮肾镜、输尿管镜治疗肾结石，国内廖勇等[6]于2001年4月～2002年3月开展腹腔镜辅助经皮肾镜治疗肾盂结石开14例，省内韦安阳等[5]2010年2月开展后腹腔镜配合合经皮肾盂镜治疗输尿管结石合并肾结石2例，均取得良好的效果[7]。常规的后腹腔镜入路是取健侧卧位经腰部建立和扩张后腹腔，术中因体位原因，输尿管硬镜难以经肾盂切口进入肾盏内处理肾盏结石及铸形结石，国内朱伟等[7]于2004年6月～2009年8月采用后腹腔镜联合输尿管软镜治疗输尿管上段和肾结石36例，取得满意的效果，但目前输尿管软镜仍不够普及、初学输尿管软镜时方向感不易掌握、输尿管软镜的消耗较大、操作通道小等均是其局限性，我们设计俯卧位经腰背部入路后腹腔镜联合输尿管硬镜治疗肾结石，使术中器械操作与手术平面夹角变小，接近于开放手术，可以使输尿管硬镜经皮经肾盂切口更容易到达肾内处理结石，术中配合超声碎石或气压弹道碎石，不需X线定位，造口、取石一次完成，准确、安全，可以避免高压灌注液体致体内液体失衡及大出血等并发症的发生，适用于肾盂多发性结石、肾铸形结石，同时也适用于肾结石合并肾积脓，国内暂未见报道[8]。

采用俯卧位经腰背部入路，通过腹腔镜与输尿管硬镜相结合的方法取石，能够让输尿管硬镜经皮经肾盂切口更易到达肾盂清除结石，达到彻底清除结石的目的，弥补了其他方法结石残留的缺憾[9]。此外，本研究方法对患者造成的创伤较小，从而促进了患者的术后恢复，节省了大量不必要的住院费用。endprint

本研究结果显示，治疗组的术中出血量少于对照1、2组，手术、住院时间均短于对照1、2组，并发症发生率低于对照1、2组，结石取尽率高于对照1、2组，说明俯卧位经腰背部入路后腹腔镜配合输尿管硬镜治疗肾结石能够有效控制术中出血和手术用时，结石取尽率以及并发症发生情况也能得到有效控制，由于此手术创伤小，患者的恢复速度便会加快，住院时间自然缩短，从而为患者节省大量的住院费用，深受患者的赞同和好评。

综上所述，治疗肾结石采用俯卧位经腰背部入路后腹腔镜配合输尿管硬镜联合的方式，具有术中出血量少，手术、住院用时短，并发症少以及取石彻底等优势，从而使整个治疗过程更安全，更高效，且由于手术创伤小，患者的恢复亦快于其他方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 刘志军.腹腔镜背侧入路在输尿管手术中应用的解剖学及临床研究[J].河南医科大学学报，2010，3（15）：9-11.

[2] 虞学助，夏丹，陈镇钏，等.腹腔镜与输尿管镜手术治疗输尿管上段复杂性结石疗效比较[J].中国内镜杂志，2010， 16（10）：1072-1074.

[3] 马大富.腹膜后腹腔镜和输尿管镜治疗上输尿管结石疗效对比[J].临床医学，2012，32（2）：61-64.

[4] 高小峰，李凌.输尿管软镜在肾结石治疗中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（5）：387-390.

[5] 韦安阳，何书华，赵善超，等.后腹腔镜配合经皮肾盂镜治疗输尿管结石合并肾结石：附2例报告[J].南方医科大学学报，2010，30（11）：2562-2564.

[6] 廖勇，罗德康，周英.腹腔镜辅助经皮肾镜治疗肾盂结石14例[J].四川医学，2003，24（2）：179-181.

[7] 朱伟，曾甫清，朱庆国，等.后腹腔镜联合输尿管软镜治疗输尿管上段结石和肾结石的探讨[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（12）：919-920.

[8] 王学军，陈岳兵，周京高.胆囊镜在腹腔镜上段输尿管肾盂切开取石术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（3）：183-184.

[9] 孔东波，邹伟，王继文，等.后腹腔镜肾盂切开取石术16例报告[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（4）：302-303.

（收稿日期：2014-01-21 本文编辑：许俊琴）endprint

本研究结果显示，治疗组的术中出血量少于对照1、2组，手术、住院时间均短于对照1、2组，并发症发生率低于对照1、2组，结石取尽率高于对照1、2组，说明俯卧位经腰背部入路后腹腔镜配合输尿管硬镜治疗肾结石能够有效控制术中出血和手术用时，结石取尽率以及并发症发生情况也能得到有效控制，由于此手术创伤小，患者的恢复速度便会加快，住院时间自然缩短，从而为患者节省大量的住院费用，深受患者的赞同和好评。

综上所述，治疗肾结石采用俯卧位经腰背部入路后腹腔镜配合输尿管硬镜联合的方式，具有术中出血量少，手术、住院用时短，并发症少以及取石彻底等优势，从而使整个治疗过程更安全，更高效，且由于手术创伤小，患者的恢复亦快于其他方法，值得临床推广应用。

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[9] 孔东波，邹伟，王继文，等.后腹腔镜肾盂切开取石术16例报告[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（4）：302-303.

（收稿日期：2014-01-21 本文编辑：许俊琴）endprint

本研究结果显示，治疗组的术中出血量少于对照1、2组，手术、住院时间均短于对照1、2组，并发症发生率低于对照1、2组，结石取尽率高于对照1、2组，说明俯卧位经腰背部入路后腹腔镜配合输尿管硬镜治疗肾结石能够有效控制术中出血和手术用时，结石取尽率以及并发症发生情况也能得到有效控制，由于此手术创伤小，患者的恢复速度便会加快，住院时间自然缩短，从而为患者节省大量的住院费用，深受患者的赞同和好评。

综上所述，治疗肾结石采用俯卧位经腰背部入路后腹腔镜配合输尿管硬镜联合的方式，具有术中出血量少，手术、住院用时短，并发症少以及取石彻底等优势，从而使整个治疗过程更安全，更高效，且由于手术创伤小，患者的恢复亦快于其他方法，值得临床推广应用。

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[5] 韦安阳，何书华，赵善超，等.后腹腔镜配合经皮肾盂镜治疗输尿管结石合并肾结石：附2例报告[J].南方医科大学学报，2010，30（11）：2562-2564.

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[8] 王学军，陈岳兵，周京高.胆囊镜在腹腔镜上段输尿管肾盂切开取石术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（3）：183-184.

[9] 孔东波，邹伟，王继文，等.后腹腔镜肾盂切开取石术16例报告[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（4）：302-303.

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