中老年白大衣高血压的社区卫生干预*

杭洪霞 孙 辉

(1.枣庄市妇幼保健院社区卫生中心； 2.枣庄市市中区人民医院内一科，山东 枣庄 277100)

白大衣高血压(WCH)又称为诊所高血压或者单纯临床高血压，是指患者在诊室测量血压升高而在诊室外测量血压正常的状态。我国现有高血压病人2亿人，只有10%的患者在医院就诊，60%的患者在农村就诊，30%的患者在城镇社区就诊，现城镇社区基层卫生服务机构已经成为高血压防治的主战场[1]。2009年我国医疗改革政策已经将高血压患者的健康管理纳入到国家基本公共卫生服务范畴。随着慢性病入户随访工作的规范性开展，社区高血压患者的健康管理已经成为高血压防治的前沿阵地，推测家庭自测血压对白大衣高血压的甄别和防治应该具有优势。以下立足于我院社区中心的实际工作情况，总结报道46例中老年白大衣高血压病人的社区卫生干预效果。

1 资料与方法

1.1病例资料 所有病例均为近年我院社区中心居民，初诊于社区门诊或检出于60岁以上居民年度健康体检过程中。高血压诊断符合2010年中国高血压防治指南诊断标准[2]。WCH诊断符合以下标准[3]：在诊室测得收缩压(SBP)≥140 mmHg和舒张压(DBP)≥90 mmHg，并且白昼动态血压<135/85 mmHg或全天动态血压<130/80 mmHg。共入选WCH患者(I组)46例，其中男21例，女35例。平均年龄为(52±7.8)岁；另选择原发性高血压(EH)患者(II组)60例，男33例，女27例；平均年龄为(54±7.2)岁；健康对照者(III组)50例，其中男27例，女23例，平均年龄为(51±8.1)岁。以上三组年龄、性别比例、体重指数等基础资料比较无统计学差异(P>0.05)。三组均排除继发性高血压、严重心律失常、心肌梗死、心功能不全、糖尿病、慢性阻塞性肺病、内分泌系统疾病、结缔组织疾病、严重肝肾功能异常。入选时I组及II组所有病例均排除心、脑、肾等靶器官损害等并发症。II组患者入选的高血压分级为I～Ⅱ级，危险分层为低至中危。

1.2社区干预措施

1.2.1改变不健康的生活方式 对入选的I组、II组病人及III组健康对照者，均建立居民健康档案。对所有建档高血压患者进行一般信息调查摸底，了解患者体重、生活起居、生活习惯、摄入食物、钠盐量、家庭结构、文化程度、经济情况、有无精神创伤、精神紧张因素、家居环境等情况。教授患者如何改变不良生活习惯，为患者发放限盐限油勺，逐步做到低盐低脂饮食。利用社区的资源，根据患者的实际需求，制作通俗易懂的幻灯片，与患者预约时间，到社区中心来听健康教育讲座，利用通俗的语言，有趣的图片，深入浅出的把高血压的病因、症状、诊断标准等让患者初步了解，以利于患者了解心理状态对血压的影响，借此缓解患者的紧张情绪，减轻白大衣高血压对机体可能造成的损害。通过卫生宣教，让患者了解饮食和运动是高血压病生活干预的重要措施，鼓励患者积极地进行适度体育锻炼，适当控制食量和总热量，以及控制体重等生活方式的干预，配合WCH及EH的诊治。

1.2.2建立随访机制 根据WCH特殊的成因，力争将测血压工作全部放在患者所熟悉的家庭等环境中进行，以尽量避免白大衣效应。和患者充分沟通，通过教授患者家庭自测血压要点，学会家庭自测血压，通过患者24小时相应点自测血压值帮助诊断白大衣高血压。社区人员实施每月入户访视一次，定期指导监测血压。与病人及健康对照者保持稳定的随访关系，随时了解患者的血压、精神情况、心理状态等，并给予相应的健康干预指导。在随访服务过程中，发现部分WCH逐渐符合了EH诊断标准，则在加强卫生宣教、心理疏导的同时，加强沟通，尊重患者意愿，制定个体化的治疗方案，部分病人开始进行药物干预治疗，包括有针对性地选用降压、调脂及改善重要器官血液循环、逆转心肌重构等药物，并加强随访观察，根据病情变化及时调整药物和剂量，进行个体化治疗。

1.2.3心理状态的干预 对入选的WCH组患者进行心理干预[4]。WCH组的病人以女性病人为主，大多数病人文化程度较低，心理调节能力较差，患者最初测血压时常表现出面部肌肉绷紧，双拳握紧，甚至正襟危坐，全身贯注进行测血压。这种反应及表现是白大衣高血压的主要成因之一。社区管理的优势在于有充足的时间和患者进行交流，详细了解病人的心理状况，告诉患者情绪因素是WCH病因的一个最主要的方面。针对此方面的干预则以心理疏导为主，减轻病人的心理压力。针对不同病人的心理状态选择个体化的干预措施则更为行之有效。通过社区干预，改变病人的负性心理状态，缓解病人的紧张情绪，让患者学习、掌握正确应对不良生活事件和改善负性情绪的方式和技巧。帮助患者总结引起血压升高的因素，特别是精神、心理方面的因素，并注意调节，如调节对陌生环境的不适，对医疗环境的恐惧感等。帮助患者与外界沟通，鼓励患者与他人交流，提高患者参加文体活动和体育锻炼的兴趣。通过相互交流，增加患者的人际交往，可以丰富患者的医疗保健知识，纠正不良的生活习惯，增强战胜疾病的信心；适当增加娱乐性训练项目，可以改变病人的精神状态，缓解精神压力，控制不良情绪。另外，对病人家属也予以一定的宣传、指导，使其树立分担病人压力、舒缓病人情绪的主动意识，并且具有相应的保健知识和技能，能够在日常生活中，给病人创造一个舒适的家庭环境，宽松的生活氛围。

1.3观察指标 观察统计社区卫生干预前及社区卫生干预2年后三组病人的血压情况，心电图ST-T异常及窦性心动过速的发生率，以及血常规、尿常规、肝肾功能、血糖情况。

2 结 果

2.1社区卫生干预前和干预2年后三组病人的血压情况 I组、II组社区卫生干预后血压较干预前显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)。III组社区卫生干预前后血压值无变化(P>0.05)，见表1。社区卫生干预2年后I组有15例(32.6%)未使用药物血压恢复正常；22例(47.8%)诊断为EH进行药物治疗，血压控制率82.6%(38/46)；II组则在社区卫生干预过程中全部进行了药物治疗，血压控制率43.3%(26/60)。I组药物治疗的血压控制率高于II组，差异有显著性(t=4.100，P<0.05)。

2.2社区卫生干预前及干预2年后三组病人的心电图ST-T异常及窦性心动过速的发生率见表2。三组病人社区卫生干预前心电图异常的发生率差异有显著性(χ2=228.16，P<0.01)；I组病人社区卫生干预后心电图窦性心动过速的发生率降低，差异有统计学意义(χ2=2.435，P<0.05)，ST-T改变的发生率无显著变化(χ2=0.286，P>0.05)。II组、III组社区卫生干预前后ST-T异常及窦性心动过速的发生率变化无统计学意义(χ2=0.401，0.466，0.392，P>0.05)。

表1 社区卫生干预前后三组病人的血压情况(mmHg)

表2 社区卫生干预前后三组病人的心电图(ECG)表现[n(%)]

2.3社区卫生干预前及社区卫生干预2年后三组病人的血常规、尿常规、血糖、肝肾功能各项指标无显著性差异(P>0.05)。

3 讨 论

以往认为WCH不会加重靶器官损害的程度，是良性的高血压。但近些年的研究则倾向于认为：WCH是一种介于正常血压和高血压之间的临床状态，与心、脑、肾等靶器官的损害有关[5]，对心脏、血管的结构、心功能、肾脏等已经开始产生损害，但是损害的程度较EH小[6]。也有人认为WCH是EH的前兆。本研究发现，部分中老年WCH可以进展为EH；I组心电图窦性心动过速和ST-T异常的发生率低于II组。结果提示WCH与EH不仅仅是前兆的关系，二者在发生机制上有一定程度的不同。

一般认为，WCH的发生机制主要是一种对环境刺激的神经内分泌应激反应[7]。研究发现WCH患者存在心脏自主神经功能受损，其受损程度与轻度高血压患者相似。本统计结果显示，I组心电图窦性心动过速的发生率远高于II组，提示其自主神经功能异常的程度更高，心脏自主神经功能受损在WCH的发生发展中可能发挥重要作用。因此倡导在社区中对WCH患者积极进行卫生健康宣教及家庭血压监测指导[8]，尽量将血压监测实行在患者熟悉的家庭等环境中进行，以降低患者因环境的改变而导致的神经内分泌应激反应。加强对患者进行早期生活方式干预，包括健康饮食、适量运动、保持良好心态状态等，仍然是WCH防控的主要内容和基础。通过上述干预措施.降低WCH患者体内交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，改善患者的自主神经功能状态，可能是社区卫生干预影响WCH转归的主要机制。本研究结果显示，社区卫生干预对WCH疗效显著，可部分改善WCH的转归，降低血压水平，降低心电图窦性心动过速的发生率，且效果较EH更好。通过社区卫生干预，对WCH及EH患者的肝肾功能等进行监测，2年内均未发现靶器官损害加重。

由于WCH成因特殊，更应该加强健康管理，特别应该重视卫生宣教以及与患者的沟通，和患者建立良好的医患关系、随访关系，取得患者的信任，重视对患者心理状态的调节，使患者保持良好的心理状态，以达到对WCH的防治，改善预后。社区卫生干预对WCH的防治具有独特的优势，应该成为WCH防治的关键环节。

[1] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,卫生部心血管病防治研究中心,高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版)[J].中华高血压杂志, 2010, 18(1): 11-24.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中国高血压杂志，2011,19(8)：1-121.

[3] 刘力生.高血压[M].北京：人民卫生出版社，2001：503-511.

[4] 戴付勤.白大衣性高血压患者的心理评估与护理干预[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(16)：16-17.

[5] Verdecchia P，Angeli F，Gattobigio R，et al.The clinical significance of white-coat and masked hypertension[J].Blood Press Monit，2007，12(6)：387-389.

[6] Museholl M W，Hense H W，Broekel U，et al.Changes in left ventrieuhr structure and function in patients with white coat hypertcnsion：crogg secdonal survey[J].BMJ，1998，317(7158)：565-570.

[7] 那开宪，朱建国，余平.白大衣高血压研究进展[J].中国临床医生，2010，38(4)：3-5.

[8] 王宏宇.家庭自测血压和动态血压的应用[J].心血管病学进展，2011，32(2)：158-159.