小肠间质瘤的螺旋CT诊断*

赖寿伟 温毅强

(广东医学院第三附属医院医学影像科，广东 茂名 525011)

小肠间质瘤(small intestine stromal tumor,SIST)在胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)中发病率较低，但随着多层螺旋CT技术的快速发展，其检出率不断提高。相对于发生于其他部分的胃肠道间质瘤，小肠间质瘤有其自身的特点，本研究旨在探讨其螺旋CT诊断价值及临床意义。

1 资料和方法

1.1一般资料 本组共19 例病人，均经手术及病理证实。男14例、女5例，年龄41～80岁,平均52岁。临床表现为上腹部不适及反复长期发作性腹痛8例，黑便4例，贫血、消瘦2例，腹部包块4例，体检做其他检查时偶然发现者1例。病程2个月～10年不等。

1.2检查方法 CT扫描设备为GE Light Speed VCT 128层螺旋CT和东芝Aquilion 16 层螺旋CT机，行全腹部平扫及双期增强扫描，部分行三期扫描。层厚、层距为5 mm，部分病例行MPR重组。2例行CTA后处理重建(MIP、VR)。增强扫描采用碘帕醇(300 mgI/ml)50～60 ml，肘静脉注射，流速2.5～3 ml/s。扫描时间为动脉期(25～30 s)、门静脉期(60～70 s),部分病例加延迟期(3～5 min)。胃肠道准备：扫描前禁食6～8 h ，视不同情况口服温开水或口服2%泛影葡胺。检查前2 h口服温开水或口服2%泛影葡胺1000 ml，检查前1 h口服同种液体500 ml, 扫描上机前再服500 ml。

2 结 果

2.1 小肠间质瘤的分布和性质 本组 19 例中，肿瘤起源于十二指肠 2例，空肠6例，回肠 10 例，均为单发。1例为多发病例(图1)，空、回肠均见大小不等的肿块。良性 3 例 ,潜在恶性1例 ,恶性 15 例。

图1 多发间质瘤

a：增强扫描门脉期空肠区见一圆形肿块，轻度强化，内见偏心性坏死区达肿块边缘(箭)。b：增强扫描门脉期回肠区另见一小圆形肿块，轻中度强化，边缘清(箭)。

2.2小肠间质瘤的 CT表现 19例小肠间质瘤中，大多数呈椭圆形或类圆形，占13例，少数呈不规则形或分叶状。12 例病灶直径 > 4 cm ,CT显示最小病灶直径1.3 cm，其中良性者病灶直径均< 4 cm。本组19例小肠间质瘤主要CT表现为向肠腔外生长的肿块(图1)，肿块与局部肠壁关系密切，较大肿块邻近肠曲可见推压移位，肠曲间距增宽。良性者，平扫密度均匀，边缘清晰，可见轻度均匀强化(图2)。恶性者，平扫及增强扫描肿块边缘清晰12例(图3)，4例边缘模糊(图4)，增强扫描见轻至中度强化14例，2例明显强化并见粗大的供血血管(图4)，以CTA后处理图像MIP及VR观察供血血管更直观、清楚。多数肿块内见大小不等、形态不一的低密度坏死区，坏死区无强化。坏死区以增强扫描门脉期观察更理想。部分坏死区表现为直达肿块边缘的偏心性坏死区，本组有6例出现此形式坏死区(图1、3)。1例坏死囊变显著(图5)，肿块呈壁较薄的囊肿样改变，但仍有小部分呈软组织密度。1例位于十二指肠的肿块内见气体影及液平面(图4)。

图2 回肠良性间质瘤

a：平扫肿块密度较均匀，边缘较清(箭)。b：增强扫描动脉期肿块轻度强化，密度较均匀(箭)。

图3 回肠恶性间质瘤

a：平扫呈不规则肿块，边缘清，可见偏心性坏死，达肿块边缘(箭)。b：增强扫描动脉期肿块呈轻度强化，坏死区无明显强化。

图4 十二指肠恶性间质瘤

a：增强扫描见较明显强化，部分边缘模糊，内见含气体及液平面的坏死区，并见较粗的供血血管影。b：CTA-MIP图像示肿块由胃十二指肠动脉分支供血(箭)。

3 讨 论

GIST是一种少见的肿瘤,占全部胃肠道肿瘤的0.1%～0.3%[1]。GIST一词是由Mazur等[2]于1983年根据肿瘤的分化特征而提出, 目前得到国内外学者的公认。临床诊断比较困难，影像学检查是主要的检查方法，免疫组化和电子显微镜检查为确诊GIST的主要病理手段。GIST 的免疫组化检查表现为CD117和(或)CD34 阳性。

图5 空肠恶性间质瘤

增强扫描门脉期肿块大部分坏死囊变呈薄壁囊肿样改变，小部分实质部分明显强化(箭)。

GIST可发生于消化道的任何部位，多数研究显示GIST主要发生于胃，其次为小肠，Kim等[3]的747例GIST发生于胃(63%)，小肠(30%)。也有作者报道小肠间质瘤的发病率达42%[4]。虽然这与样本的选择有一定关系，但随着检查技术的发展，其检出率将不断增加，同时采用正确有效的检查方法对提高检出率是有帮助的。小肠间质瘤的检查方法有超声、消化道造影、MRI及CT等，其中以CT检查价值更高， CT可清楚显示肿瘤的大小、形态、密度、边缘及生长方式等，甚至可以清楚显示邻近器官的浸润及远处转移情况。受各种因素影响，加上小肠冗长及相互重叠，小肠间质瘤的检出率不高，特别是较小的间质瘤。为提高小肠间质瘤的检出率，我们进行了一些有效的探讨，对于腹部CT检查，目前的胃肠道准备方法为喝开水充盈胃肠道，但这种方法不利于小肠间质瘤的检出。遇某些区域小肠内液体较少或肠蠕动收缩时，萎陷的肠管与较小的小肠间质瘤往往难以区分。因此，我们采取三种方案处理：一是对检查前诊断不明确者，仍按常规口服开水准备肠道；二是经其他方法如超声等怀疑小肠间质瘤的，予以口服2%的泛影葡胺准备肠道；三是对小肠间质瘤术后复查患者，予以口服2%的泛影葡胺准备肠道，以期发现较小的复发病灶。经口服2%的泛影葡胺准备肠道的，由于肠道内充盈的阳性造影剂与小肠间质瘤对比强烈，常能发现较小的间质瘤，其缺点是如需同时行小肠CTA后处理观察肿瘤血供则欠理想。

对于GIST的良恶性诊断标准仍存在一定分歧，病理上多将其分为良性、潜在恶性、恶性三级，但实际上目前病理学水平尚无法对其良恶性进行准确判断，几乎所有的GIST均有恶性潜能，即使分化好的GIST也存在术后复发或远处转移的风险，因此多数学者认为不能简单以良恶性来划分，而应该确定风险程度。Fletcher 等[5]以肿瘤大小和核分裂数将 GIST 分为极低危、低危、中危、高危。危险度分级可以评估及预测其恶性潜能和复发风险，对GIST 的诊断及指导临床治疗意义重大，也较为合理。肿瘤恶性程度也与起源的解剖位置有关，研究认为胃 GIST以良性多见,小肠GIST则更倾向于恶性，且危险度以高危为主[ 6-7]。在本组病例中，仅3例为良性，潜在恶性1例，而15例为恶性，恶性占79%，与报道相符。因此小肠间质瘤的预后较胃间质瘤差。小肠间质瘤的复发率及转移率也较高，文献报道约50%以上GIST在5年随访中复发，应长期密切随访[5]。本组病例中有3例复发，都发生于术后2年内，其复发率较报道低，可能与样本较少有关。我们注意到，小肠间质瘤的复发率高尚有两种情况可能，一是多发病灶，在较早期因较小未能发现，而当生长至一定阶段后被检出及发现，而并非真正的复发。本组一多发病例，CT检查发现6个病灶，但术中经详细探查其病灶多达20～30个，肉眼可见最小的直径约0.4 cm。另一情况是手术时是否能完整、完全切除，如术中肿瘤破溃，将有可能导致种植转移，因此术中保证肿瘤完整性非常重要。

小肠间质瘤CT主要表现为向肠腔外生长的肿块，部分呈圆形或椭圆形，部分呈不规则形或分叶状。GIST可表现为向腔内生长为主、同时向腔内及腔外生长、向腔外生长为主等多种形式，而小肠间质瘤较胃GIST更常为外生性生长[8]。本组19例均为向腔外生长。因此小肠间质瘤早期多数无明显症状，不容易发现，这可能也是造成其发病率不高的原因之一。有时即使肿块很大，因其主要向腔外生长，多数不会引起肠梗阻，本组无1例发生肠梗阻。小肠间质瘤多数与局部肠壁相连，因此充分显示肿瘤与肠管的关系对小肠间质瘤的诊断非常重要，是与其他肿瘤鉴别的要点之一。在这方面多层螺旋CT的优势更明显，除了横断面外，还可通过MPR等后处理方式从多角度展示肿瘤与肠管的关系。较多作者从肿瘤的大小、坏死及边缘等方面对GIST恶性征象的影像学表现进行了深入的探讨[9]，但影像学对GIST的良恶性征象的判断仍有一定的限度，笔者认为其中较可靠的征象为肿瘤的边缘浸润生长，表现为边缘模糊不清，可为肿块部分边缘或全部边缘。本组病例中有4例恶性小肠间质瘤边缘模糊，术前已作出了正确诊断。恶性小肠间质瘤内可出现大小不等、形态不一的低密度坏死区，坏死区与肿瘤的大小有关，肿瘤越大出现坏死的机率越高，而较小的肿瘤即使是恶性也不一定出现坏死区，肿瘤显著坏死囊变可使肿块呈囊肿样改变。本组1例呈囊肿样改变，但仍有小部分呈实性软组织密度。我们研究发现，小肠间质瘤的坏死区多呈偏心性，坏死区边缘直达肿块边缘，这种直达肿块边缘的偏心性坏死区有一定的特异性，尚未见有报道描述此征象。本组病例中，有6例出现这种形式的坏死区，其意义有待进一步深入研究。文献报道[10]肿块囊变、坏死区与消化道相通时,肿块内可见气体、气-液平面，甚至可见到阳性对比剂。本组仅见1例出现此征象，发生率较低。增强扫描小肠间质瘤可出现轻度、中度至明显强化，良性者强化较轻及较均匀，恶性者强化程度不一，多为轻至中度的不均匀强化，而明显强化见于恶性程度较高的病例，有时可以见到增粗的肿瘤供血血管。

综上所述，小肠间质瘤有一定的CT表现特征，螺旋CT可以清楚显示小肠间质瘤的发生部位、大小、 形态、 密度、 轮廓及生长方式，尤其重要的是 CT 可以观察肿瘤对邻近器官有无侵犯以及是否有远处转移，对临床治疗及判断预后有重大价值，同时对术后随访也有重要意义。

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