胸腔镜治疗新生儿食道闭锁的围术期护理

王靖燕，何秀云

（湖南省儿童医院胎儿与新生儿外科，湖南长沙，410007）

胸腔镜治疗新生儿食道闭锁的围术期护理

王靖燕，何秀云

（湖南省儿童医院胎儿与新生儿外科，湖南长沙，410007）

胸腔镜；新生儿食道闭锁；围术期；护理

先天性食管闭锁与食管气管瘘是新生儿常见的消化道畸形，其中发生率最高的是Ⅲ型新生儿先天性食道闭锁，病死率较高，严重危及新生儿的生命安全［1］。随着微创手术的不断开展，胸腔镜下手术纠治新生儿食管闭锁已逐渐被临床应用［2］。围术期对患儿进行科学合理的综合护理对提高治愈效果，改善预后情况具有重要的价值。本研究分析新生儿先天性食道闭锁围术期的护理措施，并对护理效果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2014年1月本院收治的行胸腔镜治疗46例新生儿先天性食道闭锁病例为研究对象，随机分为观察组和对照组，各23例。观察组患儿，男13例，女10例，日龄3～8 d，平均日龄（4.8±1.2）d，体质量2.4～3.2 kg，平均体质量（2.9±0.4）kg；对照组患儿，男11例，女12例，日龄3～9 d，平均日龄（5.1±1.3）d，体质量2.3～3.3 kg，平均体质量（2.8±0.5）kg。其中3例患儿具有轻微咳嗽、呼吸困难的症状；18例患儿首次喂奶时均出现呛咳症状，口腔或鼻腔溢出痰液，具有气急及暂时性发绀的症状。所有患儿均伴有不同程度的肺炎，均不能置入胃管。以上患儿在入院后均经食管造影术确诊为新生儿食道闭锁。

1.2 方法

所有患儿入院后2～6 d，均在胸腔镜下行食管气管瘘结扎断离，食管端吻合加胸腔闭式引流术进行治疗。对照组患儿在围术期进行常规护理，观察组患儿在围术期常规护理的基础上，采取有针对性的综合护理干预措施

1.3 综合护理干预

1.3.1 术前护理：①禁食处理，禁食可以避免患儿发生误吸，同时也是手术顺利进行的前提之一。除禁食之外，还要加强患儿的口腔护理，保持口腔卫生，预防鹅口疮。②保暖，胸腔镜治疗新生儿食道闭锁术后的死亡原因之一就是新生儿硬肿。新生儿皮下脂肪薄且多为棕色脂肪，加上围术期保暖不够及合并感染是导致硬肿症的主要原因［3］。为了能更好地观察和随时进行抢救，所有患儿均置入改良式辐射台，即将肤温传感器探头悬挂于辐射台加热管下方20～25 cm处，根据患儿体重、日龄不同，设置床温在30～32℃，保证患儿体温在正常范围，四肢温暖即可，肤温设置过高，由于辐射加热和皮肤蒸发的水份增加，会使得电解质紊乱加重。而肤温设置过低，则不易预防新生儿低体温的发生，会加重肺部感染，甚至产生硬肿。③保持呼吸道通畅，取侧卧位使患儿头部倾向于一侧，将床头抬高大约30°，避免胃反流的发生；定时翻身拍背，食道盲端留置胃管，15 min抽吸胃管1次，15 min经口腔吸痰1次，及时清除食管盲端、口腔及咽喉的分泌物［4］；操作时将吸痰管轻轻插入咽喉部，边捻转吸痰管边退出，吸痰动作要轻柔迅速，每次吸痰不超过10 s，必要时可重复，但两次吸痰间应给氧，防止缺氧；吸痰过程中要时刻观察病情变化，并及时进行吸痰后听诊肺部，从而评估吸痰的效果；为预防肺不张发生，采用雾化吸入的方法进行痰液的稀释，并充分引流分泌物；为及时治疗呼吸困难及呼吸衰竭者，改善其低氧血症，应在第一时间行气管插管机械呼吸。

1.3.2 术后护理：①密切观察病情，术后实时持续监测患儿的心率、呼吸频率等动态指标，合理设置报警仪的上下限值，每小时记录1次，如监护仪报警有异常，需调整并即时记录参数。注意有无呛咳、呼吸困难及发绀等症状；②胃管护理，术后留置8号胃管约7 d，胃管应从鼻腔置入，将胃管妥善固定，在床头挂防止胃管脱出标示；将3 M防过敏强力胶带剪成T字形，固定在患儿的鼻翼上，再用透明敷贴固定胃管于面颊处。留置胃管的目的是给予食管一个支架的作用，防止术后吻合口狭窄的发生；术后早期可以用来进行管饲，观察胃肠功能恢复，经碘水造影检查无吻合口瘘方可拔除［5］。避免胃管受压及打折，留置过程中发生意外脱管，此时禁止即刻重新插管，以免吻合口误伤，出现吻合口瘘，这一点对于手术的成功至关重要；③气道护理，由于食管闭锁患儿往往并发吸入性肺炎，当气管插管时间过长、插管有损伤时，往往容易引起喉头水肿，误吸分泌物或返流液易致肺水肿的发生。因此手术后的气道护理，呼吸频率和深度观察具有重要的作用。吸引时吸痰管不宜插入过深，床头挂吸引深度标示，以免损伤吻合口［6］。根据肺炎的轻重，予雾化吸入后拍背吸痰，进行气道护理时，护士站立于患儿一侧，一手托住患儿头部，一手放于患儿对侧腋下将患儿扶起，以该手为支点前倾位进行拍背，此方法可避免增加吻合口张力；④体位护理，为避免患儿颈部张力过大，术后体位的选取应注意头部高于足部。将患儿置于鸟巢内，并采用2只橡胶手套内装满水，手指相扣制成水枕，利用手套手掌内水分多且高于手指部位，将患儿头部放置于手指中央处，从而相对固定头部，但需要经常观察水枕与头的位置，避免移位于肩下造成头部后仰增加吻合口张力；⑤营养支持，积极合理的TPN能提供足够的氨基酸，减少肌肉蛋白的分解，促进蛋白的合成，产生的CO2少，减轻了肺的负担，减少肺部并发症。TPN能为患儿提供充足的热量，预防体温低的情况，同时能有效减少硬肿症的发生。由于新生儿本身生长需要的能量较高，但进食受限，加上麻醉手术创伤使机体代谢处于高分解状态，能量消耗增加，造成体内蛋白消耗增加，脂肪动员，糖耐量降低，容易引起蛋白质、能量及营养方面异常，使机体免疫力下降，对预后产生不良影响。本组病例均进行了TPN治疗。术后第7天经食道造影检查吻合口通畅无漏后开始试喂奶，每次5 mL，首次喂奶时严格按照医嘱，避免一次进食过多导致返流误吸，患儿未出现呛咳，排便好，以后以每天每次5 mL奶量递增，术后TPN持续到患儿肠内营养完全满足机体能量需要；⑥并发症护理，新生儿食道闭锁胸腔镜手术后常见的并发症有胸腔漏气，吻合口瘘及吻合口狭窄等［7］，因此术后必须密切观察胸腔闭式引流管中的气体溢出情况，若引流管中溢出鲜红色粘稠液体，则提示胸腔漏气的可能性；同时注意观察呼吸音的变化，若患儿出现呼吸空难及发绀等症状，应注意吻合口瘘的可能性，此时应采取临床治疗措施，同时还要配合护理措施，护理操作时保持轻缓的动作，以避免吻合口的损伤。

2 结果

2.1 2组患儿住院时间比0较

观察组患儿住院时间（15.3±2.7）d，显著短于对照组（25.1±4.8）d，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组患儿治疗效果的比较

观察组治愈率显著高于对照组、病死率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患儿治疗效果比较［n（%）］

2.3 2组患儿并发症发生率的比较

观察组患儿并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患儿并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

新生儿食道闭锁患儿的年龄较小，且病情较为严重，手术前必须做好充分的准备，术后护理也具有重要意义。术前护理措施包括禁食处理、保温护理及保持呼吸道通畅等。保温护理对于新生儿具有重要意义，能够保证患儿体温处于正常范围内，既可防止电解质紊乱，又能预防新生儿体温过低［8］。保持呼吸道通畅的护理，使得患儿肺部能进行正常的气体交换，能有效改善低氧血症，并可以预防肺不张的发生。禁食处理是保证手术治疗顺利进行的前提之一。术后护理主要包括密切观察病情、胃管护理、气道护理、体位护理及营养支持。严密观察病情是发现术后并发症的重要措施，其次胃管护理的正确实施，能有效预防吻合口瘘等并发症的发生［9］；气道的护理能保证足够的供养及通气，能减少呼吸做功所消耗的能量，能有效预防呼吸衰竭的发生［10］；术后患儿的体位护理具有重要作用，这对于术后患儿的恢复有着重要贡献；术后的营养支持既关系到新生儿的营养健康，又关乎生命安全，科学合理的营养支持对于患儿肺部的恢复及吻合口的正常愈合都非常重要。综上所述，对于行胸腔镜治疗的新生儿食道闭锁患儿，围术期采取综合护理措施能显著缩短患儿的住院时间、降低术后并发症的发生率，并能提高治愈率，具有重要的临床价值，值得广泛采取。

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［5］汤春林.新生儿先天性食管闭锁22例的围术期护理［J］.护理研究，2013，20（15）：127.

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R 473.72

A

1672-2353（2014）22-203-02

10.7619／jcmp.201422079

2014-06-30