集束化护理策略在肝硬化并发肝性脑病患者中的应用

周明芬，弓玉松，徐爱梅

（江苏省扬州市第三人民医院，江苏扬州，225000）

集束化护理策略在肝硬化并发肝性脑病患者中的应用

周明芬，弓玉松，徐爱梅

（江苏省扬州市第三人民医院，江苏扬州，225000）

集束化护理；肝性脑病；应用

集束化护理是指在循证医学的基础上，针对某种难治的临床疾病而制定的全方位联合治疗及护理措施［1-2］，由美国健康研究所［3］首先提出，是有效实施“循证实践指南”的一种表述［4］。集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能改善患者预后，其共同实施比单独执行更能提高患者结局［5］。此理念首先作为预防呼吸机相关肺炎的发生被引入护理领域［6］。肝性脑病是因各种严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷［7］，死亡率较高。大部分HE患者有明确的诱因及先兆症状，通过早期护理干预，清除HE的诱因和先兆症状，可降低发病率［8］，提高了护士对肝性脑病的认知程度及知识更新。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月—2013年6月，本科收治了72例各型肝性脑病患者，男53例，女19例，年龄37～76岁，平均年龄（54.4±5.2）岁。文化程度小学及以下20例、中学38例、大学14例。实验组、对照组患者性别、年龄、文化程度等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

将72例患者随机分为对照组35例和实验组37例。对照组患者按护理常规进行护理，实验组患者在对照组基础上给予集束化护理：①密切观察病情；②安全防护及预防感染；③用药护理；④饮食休息护理；⑤心理护理及健康教育。

1.3 统计学方法

数据应用SPSS 13.0统计软件包统计分析，计量资料以（¯x±s）表示，计数资料以例数或百分比表示，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

实验组患者的意识障碍时程、住院天数及1年内病死率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者住院天数和住院费用的比较（¯x±s）

3 集束化护理

3.1 方案制定

以2012年尤黎明、吴瑛《内科护理学》肝性脑病循证护理内容为核心培训教材，查阅最新相关护理文件为课程内容，由护士长讲解集束化护理在肝性脑病护理中的临床应用以及实施的具体方法，亦请科主任、护士组长有针对性的研修课程并组织讲座及对方案中护理技能进行集中培训考核［9］，发现不足及时改进。

3.2 密切观察病情

观察生命体征，特别注意肝性脑病的早期征象及思维、认知改变程度。如患者有无性格改变及行为异常，理解力、近期记忆力减退，以及扑翼样震颤。采用定期唤醒询问等方法判断其意识障碍的程度，了解其的反应性和回答问题的能力、记忆力、计算力、定时定向力等。观察各种反射以判断昏迷程度。观察上消化道出血、感染等并发症征象，准确计量液体出入量，注意血清钠、钾、氯等电解质浓度变化，呼吸是否有肝臭味。

3.3 安全防护及预防感染

因患者出现性格行为异常，应前期干预，消除病房锐器、热水瓶、义齿、眼镜等不安全因素，必要时进行约束，防止自身或他人意外伤害。严重肝病时，机体免疫功能低下，极易发生腹膜、呼吸系统和泌尿系统感染［10］，护理人员应严格消毒与隔离，避免医源性感染，做到“三短六洁”。认真落实置管等重点部位感染控制措施。昏迷者尽量安排专人护理，如痉挛抽搐需妥善于臼齿咬合面应用牙垫，避免舌咬伤，使用舌钳拉出后坠舌。保持呼吸道通畅，使患者处于平卧头侧位或侧卧位，口中有分泌物或呕吐物应及时吸出。预防压疮，按摩受压部位使用气垫床避免拖拉患者。

3.4 用药护理

使用甘露醇时注意保护血管；不用或慎用镇静剂、安眠药［11］，否则加重和加速患者进入肝昏迷状态；肝氨酸不宜过速输入；避免快速利尿，注意尿量药物关联。

3.5 饮食护理

根据病情严格限制蛋白质摄入，予以碳水化合物为主、富含维生素细软无刺饮食，避免损伤消化道黏膜；在大量滴注葡萄糖的过程中必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。保持大便通畅，口服或鼻饲50%硫酸镁导泻防止便秘导致肠道内氨的增加，每日口服乳果糖或益生菌制剂，可使肠道保持酸性，减少氨的吸收，同时可引起渗透性的腹泻软化粪便［12］。禁用碱性溶液灌肠，以免提高pH值。根据血钾的水平选择食物，纠正并预防低钾血症；脑水肿者须限制水分及钠盐。昏迷期禁食蛋白质，以碳水化合物替代能量补给，以减少组织蛋白的分解有利于降低血氨，可鼻饲流质或胃肠外营养。

3.6 心理护理及健康教育

详细讲解肝性脑病病因及发病特点，稳定患者情绪，降低产氨量。由于病程长、病情重、并发症多、医疗费用等原因，患者及家属常出现烦躁、焦虑、悲观等情绪，甚至不配合治疗。应多与其沟通交流，耐心解释相关知识，帮助患者分析病因、诱因及预防复发的方法。耐心倾听患者倾诉，使之减轻心理负担。特别强调向患者及家属进行病情危险性及对应策略等方面的沟通，如不滥用损肝药物、保持大便通畅、避免各种感染、戒烟酒等并制定合理的饮食，避免快速利尿和大量放腹水；不进食过量蛋白质和辛辣刺激性食物思暴饮暴食，改变其他不良嗜好和生活习惯，定期复查，如有异常表现及时就医。

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［3］曹艳君，林晓非.集束化护理预防溶栓后急性心肌梗死患者院内泌尿系感染的效果［J］.解放军护理杂志，2012，10（29，10B）：30.

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［8］房玉华.预见性护理在肝性脑病患者护理中的应用体会［J］.中国民族民间医药，2012，21（20）：132.

［9］单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展［J］.护士进修杂志，2010，5（10）：889.

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R 473.5

A

1672-2353（2014）22-128-02

10.7619／jcmp.201422044

2014-05-26

弓玉松，E-mail：1240536469＠qq.com