等比重罗哌卡因腰硬联合椎管内麻醉减少剖宫产术仰卧位低血压综合征的临床观察

肖天科，陈祖棋，张 科，齐 磊，叶章文，余学英

（核工业成都416医院麻醉科，四川 成都 610051）

等比重罗哌卡因腰硬联合椎管内麻醉减少剖宫产术仰卧位低血压综合征的临床观察

肖天科，陈祖棋，张 科，齐 磊，叶章文，余学英

（核工业成都416医院麻醉科，四川 成都 610051）

目的 研究等比重罗哌卡因腰硬联合椎管内麻醉预防剖宫产术仰卧位低血压综合征（SHS）的效果。方法 选择在腰硬联合椎管内麻醉下行剖宫产术的待产妇150例，ASA 1～2级。随机分为常规罗哌卡因组（A组），等比重罗哌卡因组（B组），每组75例。A组蛛网膜下腔注入15 mg常规罗哌卡因；B组蛛网膜下腔注入15 mg等比重罗哌卡因。比较两组术中镇痛的评价、术中肌肉松弛的评价及发生SHS的情况。结果 两组产妇术中镇痛的评价及肌肉松弛的评价比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组发生SHS的情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），B组比A组发生率更低，但是B组和A组的发生率同样偏高。结论 等比重罗哌卡因腰硬联合椎管内麻醉能够有效减少剖宫产术SHS的发生。

等比重罗哌卡因；腰硬联合；剖宫产术；仰卧位低血压综合征

仰卧位低血压综合征（supine hypotensive syndrome，SHS）是由于增大的子宫在仰卧位时压迫下腔静脉或盆腔的侧支循环不充分，使回心血量减少，从而出现呼吸困难，血压下降，脉搏细数，以及头晕、恶心、呕吐、出汗等系列症状。更重要的是产妇低血压会引起胎儿胎盘灌注降低，危害胎儿，引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神经系统受损[1-2]。产妇于临产期取平卧位时发生SHS的约占50%，在椎管内麻醉下剖宫产术时发生率更高达55%～90%[3]。为降低剖宫产术中SHS的发生率，我院采用等比重罗哌卡因腰硬联合椎管内麻醉，并且与常规比重罗哌卡因相比较有较为明显的效果，现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年-2012年本院腰硬联合椎管内麻醉下行剖宫产术的待产妇150例，ASA1～2级。随机分为常规罗哌卡因组（A组），等比重罗哌卡因组（B组），每组各75例。各组年龄、体质量、怀孕时间比较，差异无统计学意义，具有可比性。两组一般情况比较见表1。

表1 两组的一般情况比较（±s，n=75）

表1 两组的一般情况比较（±s，n=75）

项目 年龄(岁) 体质量(Kg) 怀孕时间(d) 急诊 非急诊A组 27.39±4.49 75.87±6.97 266.27±10.07 30 45 B组 27.96±4.55 77.28±9.05 265.44±8.99 39 36t 0.7772 1.0714 0.5302χ2 2.1739P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.1404

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后常规监测血压BP（3 min1次）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）及呼吸次数（RR），建立静脉通道，输入乳酸钠林格注射液。麻醉穿刺前面罩吸氧5 min，两组均采用左侧卧位下L2-3间隙穿刺硬膜外腔，25G腰穿针进入蛛网膜下腔，A组罗哌卡因15 mg（1%盐酸罗哌卡因1.5 mL）加5%葡萄糖注射液至3 mL，快速注入蛛网膜下腔（注入速度8 s）；B组等比重罗哌卡因15 mg（1%盐酸罗哌卡因1.5 mL）回抽脑脊液至3 mL，快速注入蛛网膜下腔（注入速度8 s），硬膜外腔置管作为术中追加局麻药物和术后镇痛的通道。两组同样迅速平卧（注药后侧卧时间不超过1 min）。并开始观察数据。

1.3 观察指标

（1）术中镇痛的评价：按照Ambesh使用的4分评定分级。分别在切皮时、胎儿取出时、子宫外置时、关腹膜时、缝皮时进行评定分级。对于切皮时≥2分的需在硬膜外腔给予0.67%罗哌卡因5 mL。（2）肌肉松弛的评价：腹肌松弛的程度由手术医师在手术结束后评价。极满意（无干扰手术的肌张力）；满意（有干扰，但能接受）；不满意（严重影响手术进行）[4]。（3）记录麻醉开始至手术结束时间。因SHS主要出现于麻醉后的3～7 min[5]，即麻醉后至子宫下段切开的这段时间，所以我们着重观察这段时间的产妇情况。记录麻醉后至子宫下段切开时间、麻醉后至子宫下段切开心率增加＞20次/min的例数、麻醉后至子宫下段切开收缩压下降4 kPa（30 mmHg）的例数、麻醉后至子宫下段切开收缩压下降至10.6 kPa（80 mmHg）以下的例数、麻醉后至子宫下段切开严重的SHS（心率＞120次并且收缩压＜70 mmHg）必须及时处理（如调整产妇体位、托起子宫、加快输液速度、给予麻黄碱10 mg等）的例数。分级标准见表2。

表2 Ambesh的4分疼痛评定法

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件包对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术中镇痛的评价情况比较

术中镇痛的评价，A、B两组之间术中镇痛的评价情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3。

表3 两组产妇术中镇痛的评价情况比较（例，n=75）

2.2 两组产妇肌肉松弛的评价情况比较

肌肉松弛的评价，A、B两组之间肌肉松弛的评价情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组产妇仰卧位低血压综合征情况比较

A、B两组之间麻醉开始至手术结束时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后至子宫下段切开的这段时间，A、B两组产妇SHS情况比较，产妇麻醉后至子宫下段切开时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B两组之间发生SHS的情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是两组的SHS的发生率都比较高。见表4。

表4 两组产妇仰卧位低血压综合征情况比较（±s，n=75）

表4 两组产妇仰卧位低血压综合征情况比较（±s，n=75）

组别 麻醉开始至手术结束时间（min）严重的必须作出及时处理（例数）A53.95±6.35 10.39±2.02 44 52 47 37麻醉后至子宫下段切开时间（min）麻醉后至子宫下段切开心率增加＞20次/min收缩压下降30 mmHg（例数）收缩压下降至80 mmHg以下（例数）55.55±6.17 10.35±1.94 30 38 34 24t1.5643 0.1237χ2 5.3651 5.4444 4.5357 4.0480P＞0.05 ＞0.05 0.022 0.020 0.033 0.031 B

3 讨论

正常人脑脊液的比重应该是1.003～1.009，糖尿病患者的脑脊液比重可达1.010以上。根据D=1+（C1×V1+C2×V2）/（V1+V2），式中：D：配制后局麻药比重；C1：所取局麻药百分比浓度；V1：所取局麻药溶积（mL）；C2：所取溶液百分比浓度；V2：所取溶液溶积（mL）。常规罗哌卡因组所用局麻药为0.5%罗哌卡因比重为1.030的重比重局麻药，等比重罗哌卡因组所用局麻药为0.5%罗哌卡因比重为1.005的大致等比重局麻药。常规比重局麻药腰麻潜伏期短，阻滞完善，但其对血流动力学干扰过大，影响子宫胎盘血流灌注，影响胎盘的气体交换等。有研究证明[6-8]：腰麻等比重溶液与重比重相比无上浮或下沉的特性，易于停留在麻醉药物注入部位的脊髓腔内，麻醉平面容易控制，患者的血流动力学稳定，这对产科患者是十分有利的。罗哌卡因用于腰麻时大部分产妇的血流动力学改变较小，循环相当平稳，可能与以下两点有关：运动阻滞起效时间长，对运动神经阻滞效果慢而弱，完善的麻醉效果出现较迟[9]，有利于患者机体的代偿。观察中，我们发现，虽然等比重罗哌卡因相比常规比重罗哌卡因，在腰硬联合椎管内麻醉对降低剖宫产术中SHS有较明显的效果，但是单纯等比重罗哌卡因腰硬联合椎管内麻醉下剖宫产术的SHS的发生率仍然比较高，所以，同样不能作为预防SHS的单一手段。我们还发现，等比重罗哌卡因腰硬联合椎管内麻醉配合适当的胶体液预充，SHS的发生率更低，效果更好，所以手术前产妇情况的评估及预测，减慢局麻药的腰麻注入速度，体位干预，适当胶体扩容，必要时使用升压药等综合方法的运用，能更为合理有效的减少剖宫产术中SHS。

综上所述等比重罗哌卡因腰硬联合椎管内麻醉能够有效减少剖宫产术SHS的发生。

[1] Cyna AM,Andrew M,Emmett RS,et al.Techniques for preventing hypot ension during spinal anaesthesia for caesarean section[J].Cochrane Dat abase Syst Rev,2006,18(4):2 251.

[2] Reynolds F,Seed P T.Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base status:a mate-analysis[J].Anaesthesia,2005,60(7):636.

[3] Mercier FJ,Bonner MP,Dela Dorie A,et al.Spinal anaesthesia for caesare an section: fl uid loading,vasopressors and hypotension[J].Ann Fr Anesth Reanim,2007,26(7):688-693.

[4] 许 幸,吴新民,杜怀清,等.罗哌卡因与丁哌卡因硬膜外麻醉剖宫产的药效学比较[J].中华麻醉学杂志,1999,19(6):328-331.

[5] 高 慧.仰卧位低血压综合征72例临床分析[J].中国妇幼保健,2008,23(22):3 200.

[6] King HK,Wood L,Steffens Z,et al.Spinal anesthesia for cesarean section:isobaric versus hyperbaric solution[J].Acta Anaesthesiol Sin,1999,37(2):61-64.

[7] Nasuhara H,Yokoyama K.The influence of baricity on differen tial blockade with 0.5% bupivacaine spinal anesthesia[J].Mas ui,2001,50(9):977-985.

[8] Malinovsky JM,Renaud G,Le Corre P,et al.Intrathecal bupivacaine in humans;in fl uence of volume and baricity of solutions[J].Anesthesiolo gy,1999,91(5):1 260-1 266.

[9] Coppejans HC,Vercauteren MP.Low-dose combined spinal-epidural ane sthesia for cesarean delivery;a comparison of three plain local anestheti cs[J].Acta Anaesthesiol Belg,2006,57(1):39-43.

（本文编辑 李新刚）

Improvement of Supine Hypotensive Syndrome following Cesarean Section with Isobaric Ropivacaine Combined Spinal-epidural Anesthesia

XIAO Tian-ke,CHEN Zu-qi,ZHANG Ke,QI Lei,YE Zhang-wen,YU Xue-ying
(Department of Anesthesiology,CNNC 416th Hospital,Chengdu,Sichuan 610051,China)

Objective To investigate the results of isobaric ropivacaine combined spinal-epidural anesthesia(CSEA) prevention of supine hypotensive syndrome(SHS) following cesarean section. Methods 150 cases of pregnant women with caesarean section were performed CSEA. The ASA were 1-2 grade. All cases were randomized into convertional ropivacaine group(group A,n=75 cases) and isobaric ropivacaine group(group B,n=75 cases). 15mg conventional ropivacaine and isobaric ropivacaine were injected into Group A and Group B, respectively. The incidence of SHS and intraoperative muscle relaxation effect and analgesia effect were analyzed between two groups. Results There were no signi fi cant difference in intraoperative muscle relaxation effect and analgesia effect between two groups (P>0.05).The incidence of SHS was signi fi cantly lower in Group B than one in Group A(P＜0.05). However, two groups showed a higher incidence of SHS. Conclusion The isobaric ropivacaine CSEA can effectively decrease the incidence of SHS following cesarean section.

Isobaric ropivacaine;CSEA; Cesarean section;SHS

614.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.020.026.02

2013-05-21

肖天科，男，本科，主治医师，主要从事麻醉科临床工作。