噪声性听力损失患者普通话双音节词表测试结果分析△

王越 张华 郑中伟 郭珈彤 佟佳梅 王硕 王宇鑫 郑晓林

噪声性听力损失患者的听阈曲线为以高频下降为主的感音神经性聋，4 kHz或6 kHz处所形成的谷形切迹是其重要特征。纯音听阈测试是评估听力损失的主要方法，在评估噪声性听力损失方面还有其他诸多的测试方法，言语测听也是其中之一[1～4]。在前期工作中，曾将普通话言语测听词汇表(Mandarin speech test materials, MSTMs)中的双音节词表应用于临床，对不同年龄的听力正常人进行检测，获得了有意义的临床数据[5，6]。本研究利用同组双音节词表对57例噪声性听力损失患者进行言语测听，探讨听力正常人与噪声性听力损失患者言语识别阈(speech recognition threshold，SRT)以及言语识别率与给声强度间的关系(P-I函数曲线)，以评估噪声性听力损失患者的言语交流能力，为其听力康复及言语能力的评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1测试对象 噪声组为某汽车制造业从事噪声作业的工人57例，男53例，女4例，年龄23～58岁，平均41.14±8.32岁，噪声作业工龄1～38年，平均17.26±8.79年；作业场所噪声强度为85～105 dB A，每天累计接触时间为6小时，作业时未佩戴防护装置，听力测试前脱离噪声环境12小时以上。听力测试前自行填写调查问卷并进行耳科检查，排除非职业性因素引起的听力损失，噪声性听力损失入组标准：纯音测听0.5、1、2 kHz的平均听阈值≥25 dB HL，或3、4、6 kHz任一频率听力下降≥30 dB[7]。噪声组根据0.5、1、2、4 kHz的平均听阈分为A组(PTA4≤30 dB HL，39例)和B组(PTA4>30 dB HL，18例)。正常对照组66例，男56例，女10例，年龄23～57岁，平均41.10±8.36岁，无耳疾史，无耳聋家族史，无噪声接触史，至少有一耳达到入组的气导听阈标准[6](表1)。声导抗检查鼓室导抗图均为A型，同侧、对侧声反射阈75～95 dB HL。所有受试者均以汉语普通话为日常交流方式，两组间年龄无统计学差异(P>0.05)。

表1 不同年龄听力正常人的气导听阈(dB HL)

1.2测试地点及测试仪器 测试在双间隔声室进行，环境噪声<20 dB A，测试使用丹麦Madsen Conera临床诊断听力计，为降低音源输入信号干扰，言语测听材料转录成声音波形文件(wave格式)，通过听力计内置播放器输出，直接由Conera听力计和TDH-39耳机传递给受试者，选取内置播放的声源A作为听力计中言语输出通道。将1 000 Hz纯音作为校准音，0 dB HL言语= 20 dB SPL[5，8]。噪声测试使用丹麦产B&K公司的2230型精密声级计及丹麦产2131数字实时频谱分析仪，采用直读记录现场噪声的(A)声级。

1.3测试材料 选用MSTMs中难度等价性一致的9张双音节词汇表，每张表50个双音节词，共450个词，使用词表举例见表2。

表2 MSTMs双音节词汇表之四

1.4测试方法 言语测听前先行常规的电耳镜检查、纯音听阈测试，分别记录0.5、1、2和4 kHz的平均听阈(pure tone average, PTA，记录为PTA4)，选取听力较好耳作为言语测试耳。

言语测听：测试人员统一在首都医科大学附属北京同仁医院 北京市耳鼻咽喉科研究所言语测听课题组进行培训，掌握该9张双音节词汇表的测试方法及测试程序[9～11]，测试前鼓励受试者精神放松，可以对词表进行猜测，疲劳时允许稍作休息。使用练习表让受试者理解具体的测试过程及方法，以口头复述作为反应方式，测试初始给声强度为PTA上20 dB,以5 dB为步距，降低给声强度，每一给声强度下给出一个测试词语，当出现第一个错误反应，将步距减小为2 dB，升高给声强度，直至出现第一个正确反应，再以2 dB为步距降低给声强度，直至出现一个错误反应，再以2 dB为步距升高给声强度，以此步骤反复测试13次，第一次的下降趋势无效，取12次的上升或下降的给声强度的平均值即为SRT。

识别-强度函数曲线：以本次得出的SRT为初始给声强度,完成一张词汇表后，以2 dB 作为步距升高或降低给声强度,进行下一词汇表的测试，每名测试者测试9个词表，分别记录各给声强度所对应的言语识别率，最后得到识别率小于20%及大于90%所对应的给声强度。为降低由于对测试不熟悉和受试者疲劳对测试结果造成的影响,采用循环排列测试词汇表顺序法,以避免同一词汇表总是出现在测试的最初或最后。受试者以口头复述作为反应方式，测试者按照测试词正确与否计分，计分方法为:正确率=[复述正确词数/总词数(50)]×100%，绘制成P-I曲线。

1.5统计学方法 全部资料录入Excel进行数据管理，使用SPSS16.0统计软件，计量资料符合正态分布用均数±标准差表示，采用Kolmogorov-Smirnov检验分析数据是否符合正态分布，Levene检验分析方差齐性，方差不齐者采用Kruskal-Wallis H检验，用曲线拟合和线性回归分析的方法对所得数据进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1噪声组与对照组的纯音听阈、SRT及P-I函数曲线斜率 由表3可见，噪声组各频率纯音听阈较对照组明显增高，尤其是6 kHz处(P<0.01)，噪声组的PTA4与SRT值亦明显高于对照组，P-I函数曲线斜率低于对照组(P<0.01)。

表3 对照组与噪声组的各频率纯音听阈及SRT和P-I函数曲线斜率

2.2噪声组与对照组的P-I函数曲线(图1)

图1 对照组与噪声组的双音节词表测试P-I函数曲线

言语识别率(Y)和给声强度(X)函数关系的二次项方程分别为：

Y正常组= - 0.095X2+ 5.779X + 15.14

Y噪声组= - 0.058X2+ 3.965X + 9.679

对其函数的线性部分进行线性回归分析，对照组回归系数为7.38%/dB，噪声组为5.94%/dB，说明给声强度每变化1 dB，两组的言语识别率分别变化7.38%和5.94%。

2.3噪声组不同工龄组的PTA4与SRT值 由表4可见，随着噪声作业工龄的增加，PTA4和SRT也逐渐升高，21年及以上工龄组PTA4(P<0.05)和SRT(P<0.01)比其余两组明显增高。

表4 不同噪声作业工龄组的PTA4与SRT值

注：与其他两组比较： *P<0.05，**P<0.01

2.4对照组和噪声组不同听力下降程度组的SRT及P-I函数曲线斜率(表5)、P-I函数曲线(图2)可见，B组的年龄较大、噪声作业的工龄较长，B组PTA4和SRT较A组显著增高(P<0.01)，P-I函数曲线右移。

表5 对照组和噪声组不同听力损失程度分组的SRT和斜率

注：# 与对照组比较，P<0.01； * 与A组比较，P<0.01

图2 A组和B组的双音节词表测试P-I函数曲线

3 讨论

由噪声引起的早期听力下降多发生在高频区，传统观念认为4 kHz处所形成的谷形切迹是噪声性聋所具有的特征，甚至也有更早期的高频损伤如10～20 kHz的阈值升高[12]。也有报道认为噪声性听力损失早期纯音听力下降也可以发生在6 kHz[13]。本组57例噪声性听力损失患者纯音听阈结果表明6 kHz是形成高频楔形下降的主要频率，这与噪声暴露后耳蜗组织形态学改变是一致的[14]。早期高频纯音听阈的变化，对个体语言交流影响不大，因此不易被患者察觉。随着听力损失的加重，言语频率受累致言语交流障碍，听力损失难以恢复。由于言语识别能力降低与纯音听力下降的程度不相称，听觉障碍通常造成言语感知能力下降，因此早期进行言语测听，可以帮助评估噪声性听力损失患者的言语能力。

利用言语测试材料对噪声性听力损失患者的听力进行评估，国外已有诸多报道[4，15，16],纯音听阈反映受试者在安静环境下所能听到的各个频率的最小声音的听力级，PTA是听力师评估言语听力的重要指标，也是评价残疾等级、法医鉴定、人口健康调查的重要依据，但SRT更能真实地反应受试者言语听力损失的程度，能较直接地了解受试者真实的言语交流能力，显示受试者言语听力敏感度。P-I函数曲线是在不同给声强度下所得言语识别率的函数曲线，可辅助判断听力损失类型。王硕等[17]利用双音节词表测试一组中度感音神经性聋患者的SRT为43.7 dB HL，P-I函数曲线斜率为2.7%/dB，其识别-强度函数曲线明显右移，与正常组比较言语识别阈升高，言语识别率下降。本组噪声性听力损失患者的SRT为18.81 dB HL，P-I函数曲线斜率5.94%/dB，与正常对照组比较差异显著，P-I函数曲线明显右移，呈以耳蜗性损伤为主的平缓型曲线；且听力下降较重的B组SRT明显高于听力下降程度较轻的A组，P-I函数曲线右移较A组明显。说明耳蜗的损伤会引起声音衰减及耳蜗生理功能的减退，使听阈提高，声信号不易被感知，言语理解困难，导致言语识别能力下降[18]。用同样的双音节测试词表对不同年龄的听力正常人测试发现，随着年龄的增长，言语识别能力有所下降，在40岁以上年龄组更为明显[6]。文中噪声组和对照组平均年龄基本一致，但噪声组言语识别能力降低，言语识别阈升高；且听力下降较重组的年龄和噪声作业工龄均明显高于听力下降程度较轻组，说明其言语识别阈增高和P-I函数曲线右移，不仅与噪声暴露的累计时间有关，年龄也是影响因素之一。

研究证实，耳科正常人和大多数听力障碍患者的PTA与SRT基本一致，相差在6 dB以内时都可认为测听结果一致性较好，SRT和PTA相差在±7 dB至±12 dB时可认为一致性尚可，如差值超过13 dB，特别是言语识别阈明显低于PTA，排除相关的测试因素后，可提示蜗后性中枢听觉障碍或非器质性听力损失[5，19]。本文结果显示噪声组的PTA与SRT同样具有良好的一致性。临床上常规应用纯音听阈的0.5、1、2 kHz的平均阈值来作为言语听力障碍的评估指标，由于噪声性听力损失患者早期仅有4 kHz或6 kHz听力损失，其语频区纯音听阈可以是正常的，但高频听力损失会对噪声作业工人的言语清晰度造成影响，高频听力严重损伤的患者常表现为辅音识别错误[20]，因此将4 kHz与0.5、1、2 kHz听阈一起计算平均听阈作为测试SRT的起始给声强度是比较合理的。

噪声引起的听力损失在连续接触噪声后的10～20年内是缓慢发展的，除了噪声易感者外，与噪声暴露的累计时间有关，在噪声环境中工作时间越长，听力损失愈严重，而且听力损失多从高频逐渐向低频发展。本组噪声作业工人随着工龄的增长，21年及以上工龄组的PTA和SRT 升高比较显著，与以往研究结果略有差异[12]，考虑与本次筛出听力异常的工人平均工龄较长(17.26±8.79年)及观察工龄变化的例数较少有关。

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