术前MRI定位技术应用于复杂性肛瘘手术的临床研究

韩晓光　高云　陈小清等

[摘要] 目的 探讨术前MRI定位技术应用于复杂性肛瘘手术的临床价值。 方法 随机抽选在本院确诊的200例复杂性肛瘘患者，采用随机数字表法分为试验组（n=100）和对照组（n=100），试验组术前采用MRI定位技术确定瘘管走向、内口等情况，术中根据MRI结果进行手术，对照组术前未采用MRI定位，术中采用亚甲蓝染色技术确定瘘管走向、内口等情况进行手术。以手术结果为标准，观察MRI定位方法对肛瘘内口、支管和脓腔以及与肛门括约肌关系的术前诊断准确率。比较两组手术治疗效果的差异。 结果 以手术结果为标准，MRI术前对肛瘘与肛门括约肌关系的诊断准确率为95.0%，对肛瘘内口的诊断准确率为91.7%（88/96），对支管和脓腔的诊断准确率为95.0%（76/80）。试验组临床治愈率为93%，显著高于对照组的76%，差异有统计学意义（χ2=9.773，P=0.002）；试验组6个月后复发率为5%，明显低于对照组的19%，差异有统计学意义（χ2=8.002，P=0.005）。 结论 术前MRI定位技术能明确瘘管与肛门括约肌之间的关系，准确找到肛瘘内口、脓腔和隐藏支管，术前采用MRI定位可有效减少不必要的肌肉损伤，降低肛瘘的复发率。

[关键词] 复杂性肛瘘；术前MRI定位技术；临床研究

[中图分类号] R657.1+6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0018-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of preoperative MRI positioning technology applied in complex anal fistula operation.Methods 200 cases of patients diagnosed with complex anal fistula in our hospital were randomly selected and divided into experimental group （n=100） and control group （n=100） by the random number table method，preoperative MRI positioning technology was given to the experimental group to determine the fistula direction and endostoma，operated based on MRI results；control group were not given with preoperative MRI positioning technology and operated according to the methylene blue staining technique to determine the fistula direction and endostoma.The operation results were as the standard.The preoperative diagnostic accuracy of MRI positioning on endostoma of anal fistula，branch pipe，pus cavity and the relationship with the anal sphincter was observed.The difference on surgical effects between the two groups was compared.Results The operation results were as the standard.The preoperative diagnostic accuracy of MRI positioning on the relationship between anal fistula and anal sphincter was 95.0%；on the endostoma of anal fistula，the accuracy was 91.7% （88/96），and 95.0% （76/80） on branch pipe and pus cavity.The clinical cure rate of experimental group was 93%，significantly higher than 76% of the control group，the difference was significant （χ2=9.773，P=0.002）.After 6 months，the recurrence rate was 5% in experimental group，was obviously lower than 19% of the control group，the difference was significant （χ2=8.002，P=0.005）.Conclusion Preoperative MRI positioning technology can clear the relationship between anal fistula and the anal sphincter，and pinpoint the anal fistula endostoma，pus cavity and the hidden inside pipe.The preoperative MRI positioning can effectively reduce the unnecessary muscle injury and the recurrence rate of anal fistula.

[Key words] Complex anal fistula；Preoperative MRI positioning technology；Clinical study

复杂性肛瘘是肛肠外科一种病变范围大，治疗上面临着术后复发和肛门失禁两难的疾病[1]，临床并发症多，部分病程较长的患者甚至可发生癌变，严重危害人体健康，现列为肛肠外科疑难杂病之一，需重点研究解决。手术治疗难点在于复杂性肛瘘瘘道多走行弯曲，并且穿过多个间隙，伴有隐藏支管和死腔，如果手术治疗过程中未能对局部病灶了解详细，内口定位及处理不准确，术后易复发[2]。以往临床上多在术中应用亚甲蓝染色技术对瘘管走向、内口位置进行确定，但是传统的亚甲蓝染色技术对一些封闭的瘘管存在显示缺陷，或者不能明确瘘管与肛周组织之间的解剖关系。随着MRI技术在临床各学科的广泛应用，许多疾病的诊断更加方便明确。目前MRI技术已开始应用于国内外各大医院的肛瘘术前瘘管情况检测。有相关报道表明MRI技术能准确找到肛瘘瘘管内口、隐藏支管和脓腔并明确瘘管与肛周组织的关系，提高了临床疗效，降低了肛瘘复发率，但缺乏进一步研究推广[3]。本研究对100例复杂性肛瘘患者进行术前MRI检查，探讨其对复杂性肛瘘手术预后的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽选2012年1月～2013年6月在本院经同一名主任医师肛门指检确诊并手术治疗的200例复杂性肛瘘患者，诊断参照1994《中医病证诊断疗效标准》[4]。纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄>18岁患者；③愿意接受手术和研究者。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②合并有心脑血管，肝肾或造血系统等严重疾病者；③不能配合行磁共振检查患者；④合并溃疡性结肠炎，克罗恩病，结核疾病患者；⑤精神病患者；⑥不符合纳入标准，资料不全等影响统计数据者。采用随机数字表法将200例患者分为试验组（n=100）和对照组（n=100）。对照组中男52例，女48例，平均年龄（43.5±10.7）岁，平均病程（57.3±23.5）个月，2个瘘管93例，3个瘘管7例；试验组中男53例，女47例，平均年龄（43.3±10.5）岁，平均病程（57.6±22.1）个月，2个瘘管92例，3个瘘管8例；两组的性别、年龄、病程、瘘管数量等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

试验组术前采用MRI进行肛瘘检查。扫描仪器为Siemens Avanto 1.5T超导型，采用Phased-array eoli相控阵列线圈，层厚4 mm，无间隔，分别进行横轴、冠状以及矢状位扫描，T1加权像（T1WI）选择自回旋波序列，T2加权像（T2WI）采用短时翻转恢复序列，并进行压脂。所有患者检查前2 h需预约常规灌肠。由手术操作医师和放射科医师共同读片，确定瘘管数量、内口位置及其走向。手术操作医师根据此结果在术中予以金属探针探查后行瘘管切除或挂线治疗。

对照组患者术前未采用MRI检查，相同手术操作医师术中应用传统的亚甲蓝染色探查后，再根据亚甲蓝走向，采用金属探针探查后行瘘管切除或挂线术治疗。

两组患者术后处理方式相同。术后随访半年，观察疗效和复发率。以手术结果为最终诊断标准，计算符合准确率。

1.3 疗效标准

参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[4]。①治愈：患者肛瘘内外口均完全闭合，并且开放创面完全修复，予以6个月的随访观察无复发；②未愈：患者肛瘘内外口未闭合，并且管道内仍可见分泌物流出或随访6个月内出现复发。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料采用四表格χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前MRI检查与手术结果的比较

2.1.1 术前MRI诊断与手术证实肛瘘与肛门括约肌解剖关系的比较 术前MRI检查显示，括约肌间型24例、括约肌外型5例、括约肌上型18例、经括约肌型48例，未确定5例；以手术结果为标准，术前MRI对肛瘘与肛门括约肌关系的诊断准确率为95.0%（表1）。

3 讨论

据统计肛瘘的临床患病率约为0.01%，而且大部分好发于年轻群体，男性多见。以往的文献报道，男女发病率比值为2∶1。复杂性肛瘘一直以来是困扰肛肠外科的疑难病症之一，据临床报道统计其首次手术出现再复发的概率高达30%～50%，再次手术后仍然存在>10%的复发率[5-6]。其复发的原因主要为手术操作医师对肛瘘患者主管走向分辨不清，未能准确地判断内口位置，支管分布遗漏，从而致使感染病灶清除不彻底。

瘘管内口与肛管及肛周括约肌的相对高度的确定对于手术治疗也是非常重要的，内口位置越高，在手术过程中就需要分离越多的括约肌纤维。Milligan等[7]在1934年就己经初步认识到耻骨直肠肌对人体肛管的括约作用具有重要影响，而目前研究认为此肌肉发生微小损伤亦可能引起括约功能丧失。对于感染扩散范围的准确评定是治愈肛瘘的一项重要环节，肛瘘复发最常见的原因主要是扩散病灶遗漏。有研究[8]发现肛瘘复发患者中有25%是因为扩散病灶的漏诊。因此，术前正确判断肛瘘内口位置、走向、支管和死腔以及病变与肛门括约肌间的解剖关系是肛瘘手术成功和维护正常肛门功能的关键，因而利用先进诊断技术对复杂性肛瘘患者内口、走向及其与括约肌复杂的解剖关系进行术前准确评估，具有重要的临床意义。

目前临床应用较多的检查方法是单纯亚甲蓝及金属探针术中探查，此法属术中操作，易出现找不到肛瘘内口的情况，也不能为一些疑难肛瘘患者术前讨论提供参考依据。随着现代影像学的不断发展，瘘管X线造影、CT、超声以及MRI逐渐应用于肛瘘的临床诊断中，为临床手术提供了客观性参考资料，对肛瘘的诊断以及治疗预后均具有重要价值。MRI能从矢状、横截以及冠状等三方位获得理想的影像图片，对肛管直肠周围的肌肉显示完全充分，同时因瘘管与瘢痕之间影像学信号不同而分辨准确。有研究[9-10]认为，MRI在复杂性肛瘘检查中具有90%的分类准确率，内口定位的准确率高达97%，诊断效果明显优于临床检查以及直肠腔内超声。国内外研究[11-13]采用腔内超声以及MRI两种方法对肛门括约肌损伤进行检查，结果显示，腔内超声和MRI技术对内括约肌的检测结果大致相当，但是在外括约肌损伤方面，MRI检查的效果明显更好。由于在区分瘢痕组织与瘘管以及鉴别外括约肌等方面具有较高的准确性，临床医生更倾向于采用MRI检测对肛瘘进行诊断分类。本课题观察采用MRI术前定位对于复杂性肛瘘手术的临床价值，结果发现以手术结果为标准，MRI术前对肛瘘与肛门括约肌关系、对肛瘘内口位置、对支管和脓腔均有着较高的诊断准确率，分别为95.0%、91.7%、95.0%。并且通过MRI术前定位的试验组临床治愈率（93%）显著高于对照组（76%），6个月后复发率试验组（5%）明显低于对照组（19%），差异有统计学意义（P<0.05），结果证明MRI术前定位确实能为肛瘘手术带来较大的益处。

综上所述，术前MRI定位技术能明确瘘管与肛门括约肌之间的关系，准确找到肛瘘内口、脓腔和隐藏支管，术前采用MRI定位可有效减少不必要的肌肉损伤，降低肛瘘的复发率。

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（收稿日期：2014-03-05 本文编辑：郭静娟）

综上所述，术前MRI定位技术能明确瘘管与肛门括约肌之间的关系，准确找到肛瘘内口、脓腔和隐藏支管，术前采用MRI定位可有效减少不必要的肌肉损伤，降低肛瘘的复发率。

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（收稿日期：2014-03-05 本文编辑：郭静娟）

综上所述，术前MRI定位技术能明确瘘管与肛门括约肌之间的关系，准确找到肛瘘内口、脓腔和隐藏支管，术前采用MRI定位可有效减少不必要的肌肉损伤，降低肛瘘的复发率。

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（收稿日期：2014-03-05 本文编辑：郭静娟）