北京某社区老年高血压患者分级管理效果分析

高世梅，柳枫

（1.解放军总参谋部第四部门诊部，北京 100191；2.阜外心血管病医院十三病区）

北京某社区老年高血压患者分级管理效果分析

高世梅1，柳枫2

（1.解放军总参谋部第四部门诊部，北京 100191；2.阜外心血管病医院十三病区）

目的探讨分级管理在社区老年高血压的应用，以提高对老年高血压的有效管理。方法对北京某社区的年龄大于60周岁的369名高血压患者实行危险度分层及分级管理。监测患者血压达标率，依从性及满意度等指标。结果经过1年分级管理，老年高血压中危组及高危组收缩压及舒张压较之前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），低危组患者血压值有轻度下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，分级管理前后血压达标率、依从性及满意度均差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针对社区老年高血压患者应推广及采用分级管理。

高血压；患者分级医疗；社区卫生服务；老年人

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2011年12月至2012年12月，选取以北京某社区医疗点为基层定点医疗，确诊并同意参加研究的369例本社区老年高血压患者为研究对象。入选标准：符合2005年中国高血压防治指南诊断标准［2］，明确诊断高血压病。男性190例，女性179例，年龄60～83岁，平均（68.2±6.6）岁。369例老年高血压患者前期均进行医疗体检，由受过专门培训的医护人员收集基础数据：年龄、性别、危险因素、血压级别、合并症、随诊周期、服药依从性及满意度等指标。

1.2 研究方法 所有纳入的研究对象，根据1999 年WHO高血压患者心血管危险分层标准分为低危组、中危组及高危组。低危组予以一级管理，建立电子管理档案，先开始非药物治疗（如针对性的健康教育和行为干预）3个月。3个月复诊，血压仍未达标，开始药物治疗。3周随访血压1次，至血压达标和稳定后。每3个月监测1次血压。中危组予以二级管理；对尚未服降压药并且无临床症状的患者，先开始非药物治疗1个月。1个月后血压仍未达标的即开始药物治疗。2周随访测血压1次。血压达标和稳定后，每2个月监测1次血压。已服降压药物治疗的患者，2周随访测血压1次，血压仍不达标者，调整药物。血压达标和稳定后，每2个月监测1次血压。高危组患者予以三级管理，立即以药物治疗作为主要手段。1周监测血压1次，加强各种危险因素监测和综合干预。血压达标和稳定后，每1个月监测一次血压。对治疗困难的高血压转高血压专科就诊。三组患者在治疗期间始终予以健康教育与行为干预。

血压＜140／90 mm Hg作为老年高血压患者的血压控制目标值［1］。1年后，对患者通过问卷调查进行依从性及满意度调查。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件数据进行分析处理，采用配对t检验比较组间的差异性，计数资料采取χ2检验。

2 结果

2.1 分级管理周期内低危、中危及高危组血压值的变化 随访周期内，低危组患者的收缩压及舒张压较分级管理前均有所下降，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。中危组及高危组患者的收缩压及舒张压均较管理前差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 分级管理前后患者血压值的比较（±s，mm Hg）

表1 分级管理前后患者血压值的比较（±s，mm Hg）

注：与同组分级管理前比较，aP＜0.05

组别例数分级管理前SBP DBP分级管理后SBP DBP低危组71 40.90±6.60 85.12±7.09 135.10±9.39 79.00±6.09中危组138 150.60±6.96 90.21±6.34 132.50±12.29a77.49±5.19a高危组160 152.24±7.92 89.83±7.20 130.29±9.42a78.35±6.93a

2.2 分级管理前后，患者血压达标率、依从性及满意度改变 纳入的高血压患者分级管理前后血压达标率、依从性及满意度均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 分级管理前后血压达标率、依从性、满意度比较（例）

3 讨论

研究表明，在社区高血压患者中进行分级管理能够显著改善高血压的控制情况［3-6］。多个大规模临床实验证实，老年高血压患者降压治疗可使其持久获益，平均降低4 mm Hg的舒张压和降低10 mm Hg的收缩压，使卒中的危险降低30%，心血管事件和病死率降低13%［2］。老年高血压有其自身的特点，又常合并多种疾病，这就需要采取个体化的治疗方法。分级管理，主动对患者进行高血压危险分层并进行综合评估，专人进行血压随访，使高危患者得到重点监护。本组实验中，中危组及高危组患者的收缩压及舒张压均较管理前差异有统计学意义（P＜0.05），患者血压达标率明显上升，与既往研究观点一致。低危组患者的收缩压及舒张压较管理前有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与该组患者虽有血压上升但无临床不适症状，因此对高血压病重视不够有关。针对低危组患者本社区医疗点将会加强宣教力度及增加随访频次。

高血压是一种与生活方式密切相关的疾病，不良行为生活方式起着加重病情的作用［7-8］。教会患者改变不良的生活方式，以提高降压药物的疗效，减少药物的用量，预防或延迟心脑血管病的发生。教会患者及家属在家自测血压，以及对老年高血压血压控制的目标值认识，预防血压过高及过低引起的老年人不良心脑血管事件的发生。本试验纳入的老年高血压患者分级管理前、后血压达标率、依从性及满意度较前有较大提高。

高血压是终身病，需要社区医疗的终身相伴。分级管理可以持续性监测和照顾，是控制血压，减少并发症的有效手段。

［1］中国老年学学会心脑血管病专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）［J］.中国心血管病研究杂志，2011，9（11）：801-808.

［2］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005年修订版）［M］.北京：人民卫生出版社，2006：18-22.

［3］王增武，张馨，张林峰，等.社区高血压控制：血压管理效果的评价［J］.中华流行病学杂志，2010，31（1）：1-4.

［4］王娟，陈丽.高血压社区综合干预效果评价［J］.新疆医学，2011，41（10）：63-65.

［5］郭剑华.高血压与社区防控［J］.中国临床实用医学，2010，4（10）：255-257.

［6］蔡廼绳.关注社区老年高血压患者的药物治疗——基层版高血压防治指南［J］.中国社区医生，2010，26 （16）：10.

［7］朱岫芳.正常高值血压的干预选择［J］.中国全科医学，2012，15（10B）：3337.

［8］刘学英，云青.高血压的社区健康教育［J］.当代医学，2011，17（22）：161-162.

Effect of grading management m odels on the elderly hypertensive patients in the community of Beijing

GAO Shimei*，LIU Feng（*The Outpatient Department of Four Part，Bureau of Guard，Department of General Staff，PLA，Beijing 100191，China）

ObjectiveTo explore the grading management models for the elderly hypertensive patients in the community.Methods The degree of risk were graded and grading management were applied in the elderly hypertensive patients（n＝369，age＞60）in the community during Dec.2011 to Dec.2012.The blood pressure，compliance，and patient satisfaction were measured.ResultsThe systolic and diastolic BP in average-risk group and high-risk group were significantly lower than the baseline BP after one-year grading management.（P＜0.05）.The blood pressure in low—risk patients decreased with no statistical significance（P＞0.05）.There were significantly difference in the blood pressure，compliance and patient satisfaction（P＜0.05）after grading management.Conclusion The grading management should be adopted and promoted for the elderly hypertensive patients in the community.

Hypertension；Progressive patient care；community health services；Aged老年人发生心脑血管事件的危险显著升高，是导致老年人群致残、致死的主要原因之一［1］。有效管理老年人群高血压病，可很大程度上减轻家庭及社会的负担。本研究在社区开展老年高血压的分级管理，观察如下。

R544.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.020

2013-11-08）

高世梅，副主任医师，Email：laohu＿shimei＠sina.com